如何诊治胸腰段脊柱脊髓损伤

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胸腰段脊柱脊髓损伤的损伤基本概念

胸腰段脊柱一般指胸11-12至腰1-2 脊柱，该节段脊柱脊髓损伤称为胸腰段脊柱脊髓损伤。

一、胸腰段脊柱解剖特点

1、活动度相对较小。相反，腰椎有较好的活动性，活动范围大，且可作屈伸、侧屈、旋转运动。

2、胸腰段脊柱是较固定的胸椎向较活动的腰椎的转换点，是胸椎后突向腰椎前突的转换点，同是也是胸椎的关节突关节面向腰椎的关节突关节面的转换之处。实验研究表明，关节突关节而由冠状面转为矢状面处容易遭受旋转负荷的破坏，因此胸腰段在胸椎、腰椎损伤中发病率最高。

3、胸腰段椎管与脊髓的有效间隙相对狭窄，胸腰段损伤后容易造成脊髓压迫。

4、胸腰段是脊髓和马尾神经的混合部位，即使脊髓完全损伤无恢复，但神经根损伤仍可能有一定程度的恢复。

二、胸腰段损伤的致伤因素

胸腰段椎损伤是常见的脊柱损伤，其原因很多，主要有：

1、绝大多数是间接暴力所致。高处坠落，足臀部着地，使躯干猛烈前屈，产生屈曲型暴力，亦可因弯腰工作时重物打击背、肩部，同样产生胸腰椎突然屈曲，所以屈曲型损伤最为常见。亦有少数为伸直型损伤，病者自高空落下，中途背部因某阻挡物而使脊柱过伸，是为伸直型损伤，但极为少见。

2、直接暴力所致的胸腰椎损伤很少，如工伤或交通事故中直接撞伤胸腰部，或因枪弹伤等。

3、肌肉拉力，如横突骨折或棘突撕脱性骨折，系因肌肉突然收缩所致。

4、病理性骨折，即脊髓原有肿瘤或其他骨病，其坚固性减弱，轻微外力即可造成骨折。

三、胸腰段脊柱脊髓损伤的分类

胸腰段脊柱是人体的中枢支柱，胸腰椎交界处活动较多，是最易被损伤的部位。维持其稳定性是首要的，没有稳定性就无脊柱的正常功能，因此，在胸腰椎损伤以后，必需考虑的问题是否能够维持其稳定性，从而为选择合理而有效的治疗提供根据。

胸腰段脊柱脊髓损伤的分类方法文献报道很多，其目的均是为了选择合适的治疗方法，估计其预后，因此任何分类方法均应根据包括临床、病理和损伤机制，可以说目前分类方法虽多，但均尚不够完善。

四、无神经损伤的不稳定性骨折的治疗

不稳定性骨折是指该节段的稳定因素造成严重破坏，如不经过完善固定，即有移位倾向，有可能加重脊柱畸形或造成继发性脊髓和马尾神经损害。但是，根据文献报道不稳定性胸腰段脊柱脊髓损伤的治疗方法仍有不同。

（一）保守方法

采用体位复位，用支架或石膏背心固定。优点是可以避免手术痛苦，但缺点是治疗时间长，石膏背心必需固定3-4月，复位不一定满意，仍可能残留脊柱畸形，而且可能致脊髓、马尾神经损害。

（二）手术治疗

1953年Holdsworth提出，对所有不稳定性骨折应采取早期切开复位，棘突钢板内固定，及早恢复其正常生理结构，预防脊髓与马尾神经损伤或脊柱畸形，也利于护理和预防各种并发症，一般卧位3月即可开始康复治疗。1974年Lewis治疗不稳定性胸腰椎骨折合并截瘫，发现保守治疗和切开复位内固定治疗，两组的神经恢复并无明显差别，仅见保守治疗组晚期背痛的发病率较高。1980年Davis总结保守治疗胸腰段脊柱骨折合并神经损伤的疗效，发现闭合复位日后脊柱畸形虽有加重，但并不加重神经损伤，与切开复位相比具有无手术并发症及手术危险的优点，但住院期较长。近年来，多数学者主张采用坚强内固定，保证脊柱具有足够的稳定性，以满足早起床活动要求，便于神经功能的早期恢复，同时减少并发症。Denis主张对无神经损伤的爆裂骨折作预防性内固定和融合手术，以防所谓的“晚期不稳定”所致继发性脊髓和马尾神经损伤以及脊柱畸形带来一系列症候群，他认为手术有明显的优越性。随着科学的发展，内固定技术和内固定器械有了明显的改进，多数学者和医师认为切开复位内固定治疗不稳定性胸腰椎骨折是合理的有效方法。

五、并发脊髓和马尾神经损伤的治疗

胸腰段骨折脱位合并脊髓和马尾神经损伤的患者其神经功能能否能恢复除与当时受伤程度有关，还与受累的脊髓和马尾神经被移位骨片和脱出的椎间盘所致的持续压迫有关，如若其压迫不解除也同样影响神经功能恢复。因此，应早期复位与固定，以免脊髓继发损伤。

（一）非手术疗法

一般来说脊柱外伤所致的脊髓和马尾神经损伤多因脊柱骨折脱位。但也有一少部分脊髓损伤摄X线片时见不到骨折和脱位的征象，称之为无骨折脱位型脊髓损伤。多发生于年龄较小的的儿童患者。因为儿童脊柱弹性大，过度的牵引可导致脊髓断裂，而无脊柱骨折脱位。对此型损伤给予保守治疗，不需减压，避免进一步损伤脊柱的稳定性和脊髓功能。保守疗法包括卧硬板床休息，大剂量激素(甲基强的松龙)冲击疗法，脱水，高压氧治疗等，防止或减轻脊髓的继发性损伤。对胸腰段椎体有明显骨折脱位者，曾经有学者用姿势性治疗或在全身麻醉下强行下肢牵引复位，此法有加重脊髓神经损伤的危险，复位费时、费力、无效，有较高的失败率和畸形率，现已淘汰。近年来，随着外科技术和材料科学的发展，目前多数学者主张早期手术治疗，用坚强内固定维持脊柱稳定，使患者尽早起床活动，同时还辅以其他的综合治疗，这样既减少患者的住院时间，更重要的是有利于患者的全身和神经功能恢复。

（二）手术治疗

有了CT技术的应用发展，使脊柱脊髓损伤的诊断水平有了显著提高。近20余年来随着脊柱外科治疗技术的进展，急性胸腰段脊柱脊髓损伤的外科手术治疗再次引起重视，早期选择正确的外科手术治疗可以达到解剖复位，恢复椎管的正常容积，重建脊柱的生理解剖结构和稳定性，促进脊髓功能的恢复。

手术治疗目的：

（1）通过手术摘除压迫脊髓、圆锥与马尾神经的骨折片、脱出椎间盘或血块。以减轻或阻止脊髓和马尾神经的继发性损害；

（2）清除毒性代谢产物；

（3）探查脊髓，松解粘连，促使神经功能的恢复；

（4）重建脊柱的稳定性；

（5）预防各种并发症。

手术治疗指征：

（1）急性胸腰段脊柱损伤伴有不完全性脊髓损伤者；

（2）保守治疗截瘫症状未恢复，反而逐渐加重者；

（3）CT或MRI显示椎体骨折片突入椎管内，椎间盘突出物致压，或凹陷性椎板骨折者；

（4）小关节突交锁者；

（5）X线片显示椎管内有骨折片或异物者；

（6）开放性脊柱脊髓损伤；

（7）各型不稳定性新鲜或陈旧性脊柱骨折。

手术入路的选择：胸腰段脊柱损伤合并脊髓损伤所致截瘫目前尚无有效措施。充分减压，维持脊柱的稳定仍是良好的治疗方法，但手术入路的选择各学者观点不一致。多数学者认为，对手术入路的选择，应根据胸腰段脊柱损伤的类型、节段、致压物的方向而定。前路减压，侧前方减压，椎板减压均各有其可取与不足之处。难以用一种径路解决各项病变。从CT、MRI影像的横切面看，脊髓靠近硬脊膜前方。胸腰段脊柱损伤无论是压缩骨折或脱位，使脊髓受压多数来自椎管的前方，临床治疗应强调前方或侧前方减压。若压迫来自脊髓背侧，需做椎板减压。近20年来对截瘫治疗最大的进展是开展前方或侧前方减压术。无论经前路或后路切除椎体后缘的移位骨折都要细心。应根据自身的经验与条件分别选用前路、前外侧入路、后路手术。总的原则是不致加重脊髓损伤的前提下达到硬膜囊的减压。