腰间盘突出的诊治

Answer 1

一、发病情况及特点

腰椎间盘纤维环破裂及髓核突出刺激或压迫相应水平的神经根所引起的一系列症状和体征，称为腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出是一种常见病。我国成人腰椎间盘突出发病率约为8，但发病以30岁-50岁为发病高峰年龄。

成人的椎间盘一般在20岁以后开始退行性变化，纤维环由于变性而失去弹性，产生裂隙。外力的作用，使裂隙加重，髓核突出。腰椎间盘突出大多数发生在腰4、5和腰5骶1两个椎间隙，所以临床上以腰5和骶1神经根受累的症状和体征最为多见。

二、诊查步骤 ：

1、病史：

(1)注意询问腰腿痛情况及发病前后腰腿痛变化情况，腰腿痛缓解情况，包括缓解时间、影响缓解的因素、是否用药等。

(2)病史注意了解腰部外伤、劳损等相关因素，是否合并腰椎管狭窄症。

2、体格检查：对下腰痛患者除了全面的体格检查外，还包括细致的腰部检查：

(1)腰椎运动检查，包括伸展、屈曲、侧屈和旋转运动;运动范围及受限程度并加以记录;

(2)腰椎有关的神经系统检查，包括双下肢的姿势、步态和外观;双下肢的触觉、痛觉、冷热觉并两侧作对比;两侧肌力和肌张力状况;深、浅反射和病理反射并两侧作对比。

(3)定位检查：合并马尾神经损伤或神经根损害者，根据解剖生理基础进行定位。

3、影像学检查：腰椎正侧位片、功能位片，腰椎CT片，腰椎MRI片。

4、电生理检查：双下肢肌电图，神经传导速度等

5、实验室检查：血尿便常规、血糖、肝肾功能、心电图等。

三、 诊断依据

典型腰椎间盘突出症，可根据病史、症状、体征及影像学检查，包括X线片、CT、MRI，可准确地做出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况的诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床表现者，不应诊断为本病。虽然通过病史、症状及体征可做出腰椎间盘突出症的诊断，但仍需行X线片、CT、MRI等影像学检查以排除肿瘤、结核等其他疾病。

X线片因无法显示椎间盘，因而其诊断作用有限，但X线片可显示肿瘤、结核等其他异常情况，因而这一检查是必需的。目前，对腰椎间盘突出最有效的检查手段是MRI，而脊髓造影属于有创检查，已较少单独采用。

1、腰椎间盘突出症常见于25-45岁，常有腰部扭伤史，反复发作的腰腿痛为本病的基本症状。疼痛比较剧烈，沿坐骨神经走行的方向放射，咳嗽或用力大、小便可加剧疼痛，而卧床休息可减轻。

2、绝大多数人患者有坐骨神经痛，典型的坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧。早期可为痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。

3、患者有腰背肌肉痉挛，腰部僵直，生理前凸消失，腰椎侧突。腰椎侧突是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。如髓核突出在神经根外侧，上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧可松弛受压神经根;当突出髓核在神经根内侧时，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛。

4、患者大都有不同程度的腰部活动受限，以前屈受限最明显，这是因为前屈位时加重髓核向后移位，增加了对神经根的压迫。

5、直腿抬高试验及加强试验阳性 患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。其阳性率约90。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。

有时因突出髓核较大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐骨神经产生放射痛。双侧直腿抬高试验阳性提示可能为中央型突出。

6、巨大的椎间盘髓核脱出或游离，可引起马尾神经压迫综合征。临床上可出现大、小便功能异常，小腿肌肉力量减退，下肢与马鞍区感觉障碍及性功能减退。严重时，则双下肢瘫痪，括约肌功能丧失。

7、受累神经根支配区的感觉、运动和反射的改变，有助于判断突出所在的部位。神经系统表现;

①感觉异常：腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退;骶1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。

②肌力下降：腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降;骶1神经根受累者，趾及足跖屈力减弱。

③反射异常：踝反射减弱或消失表示骶1神经根受压;如马尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。

8、影像学与肌电图检查

(1)腰椎正、侧位X线片主要用来排除腰椎骨质其他疾病。

(2)CT检查对协助诊断与定位上有较大价值，在判定有无骨性椎管狭窄、椎间孔或椎间孔外间盘突出上更具有特长。此方法与脊髓造影联合应用可提高诊断准确率。

(3)MRI诊断的准确率略高于CT，在鉴别神经压迫和脊髓肿瘤方面优于CT，但对骨性椎管结构的显示不如CT。

(4)脊髓造影具有创伤性，诊断的准确率与CT和MRI相仿，现已较少单独应用。

(5)肌电图检查对定位诊断和鉴别诊断有一定参考价值。

9、本病常需要与急性腰扭伤、腰椎管狭窄症、腰椎结核、腰椎滑脱症、神经根鞘膜瘤、马尾部肿瘤等疾病相鉴别。

四、治疗方案

除马尾神经压迫或神经根损害明显的病例外，可先采取保守治疗，大部分病例效果良好。常用方法如下：

(1)卧床休息：急性期应严格卧床，包括进食及大、小便时，3-4周后多数患者症状可缓解。

(2)牵引：其目的在于增大椎间隙，缓解其内部压力，部分还纳突出物。

(3)推拿、按摩：对部分早期病例有良好效果。

(4)支具和围腰：多在急性期后，起床活动时，作为临时保护措施，但不宜长期使用。

出现下列情况时可考虑行手术治疗：

(1)非手术治疗3个月以上，腰腿痛症状无明显缓解者。

(2)腰腿痛剧烈，影响休息及睡眠，经保守治疗无效者。

(3)神经损害明显，肌肉力量明显减弱者，如出现足下垂，则应尽早手术。

(4)合并有急性马尾神经损伤者，应急诊手术。

手术一般采用后路开窗椎间盘髓核摘除术。近年来对轻到中度的椎间膨出和局限性突出者采用经椎间盘镜切除或经皮激光腰椎间盘切除等微创手术方法治疗，获得较好的效果。也可行腰椎人工髓核或椎间盘置换术，目前腰椎人工椎间盘置换术在国内开展尚不广泛，仅限于大医院内开展，手术的近期疗效尚可，长期疗效有待于病例的积累。对于少数严重病例仍需行半椎板或全椎板切除的方式治疗。术后早期行腰背肌锻炼，手术效果良好。

五、预后

除了马尾神经明显受损的个别患者外，绝大多数患腰椎间盘突出症均可得到有效的治疗和治愈，并能保持继续工作。