Pilon骨折的诊断与治疗

Answer 1

Pilon骨折为发生于胫骨远端并累及关节面，由垂直暴力合并或不合并扭转暴力导致的骨折，常表现为干骺端的压缩和关节面的粉碎。

Ruedi-Allgower分型

AO-OTA分型

C1：干骺端和关节面均为简单骨折
C2：关节面简单、干骺端粉碎骨折
C3：关节面粉碎骨折

1.保守治疗
指征：Ruedi I型骨折，骨折无明显移位，软组织损伤不严重；关节面解剖形态正常的严重粉碎性骨折及全身情况较差，不允许手术治疗

方法：闭合复位后石膏固定、跟骨牵引（6-8周）、外固定器固定

2.手术治疗
2.1手术治疗目的：①恢复胫骨下关节面；②修复维持胫骨内侧的支持；③修复骨缺损；④维持腓骨的长度与稳定

2.2术前处理：临时固定（跟骨牵引、外固定架）、消肿、初步复位、预防下肢静脉血栓

2.3适应证：
1、开放性骨折；
2、骨折伴有血管损伤；
3、骨折移位＞2mm或关节面台阶＞1mm，成角＞5°
4、不能接受的下肢力线改变
禁忌证：
1、出现软组织肿胀或张力性水泡；
2、有周围血管疾病；
3、出现或可能出现局部感染；
4、存在骨筋膜室综合征；
5、患者全身情况不允许麻醉和手术。

2.4手术时机
如果患者存在进行性的软组织损伤，过早进行切开复位内固定容易导致皮肤坏死和伤口裂开
通常认为手术时间窗分为2个阶段，早期（6小时内）和晚期（6~12天后）。
如果存在严重的肿胀和软组织挫伤，手术时间可以延长到3周
可以进行手术的软组织条件为：手术部位的淤血吸收，骨折水疱处出现表皮再生，开放性骨折的伤口愈合且没有感染，软组织水肿消退且皮肤出现皱缩
低能量损伤，软组织损伤较轻，伤后6 _{8小时内可急诊手术。但多数情况下，软组织损伤的临床表现具有滞后性，谨慎的方法是伤后7} 10天后再行手术
高能量损伤，软组织损伤较重，适合于伤后10~21天行延期切开复位内固定
老年患者，常需要延期至软组织肿胀完全消退时再手术，一般需2周时间
伤后6~8小时为清创的黄金时间，大部分可一期缝合创口，进行重要组织修复和骨折固定
伤后8~12小时如污染轻，损伤不重，根据创口感染可能性的大小，骨折固定可以选择外固定架或钢板固定，清创缝合或部分缝合伤口
伤后12~24小时酌情是否清创，可选择骨牵引或外固定架固定，创口缝或不缝
遇骨外露情况，选择合适的时机，尽早采用皮瓣移植消灭创口

2.5手术入路选择
手术入路的种类
选择的依据：骨折线位置、骨折块的位置、软组织条件
入路选择的策略：
骨折角：从关节中心发出的主要骨折线与胫腓轴之间的夹角，角度越大，骨折线越居于内侧
如果骨折＜90°，选择外侧切口，切口选择在趾伸肌和第三腓骨肌之间；如果骨折角＞90°，选择标准的前内侧切口。

2.6固定物的选择和放置的位置
软组织覆盖良好的一般选择内固定，如接骨板或螺钉
骨折伴有软组织条件差、缺损、感染；骨折粉碎或有骨缺损需辅助固定者，一般选用外固定架

2.7是否需要植骨
2.8并发症
2.9术后处理