腰椎间盘突出切除术的手术步骤

Answer 1

1.体位　对于单侧突出的病例，宜采取侧卧位，使椎板间隙可以满意地展开利于手术；腹部也不会受压，以免硬膜外静脉丛充血，可以减少术中出血。侧卧时，病侧在上，并保持脊柱、髋、膝屈曲体位，以展开椎板间隙。为充分展开病侧的椎板间隙，可在腰部垫一软枕或将手术台的腰桥摇高。
对于双侧椎间盘突出、中心型突出和合并椎管、根管狭窄者，应采用俯卧位，以便作两侧探查与切除。俯卧时应用长圆软枕垫高躯干两边，避免腹部受压。手术台两端摇低，使腰椎位于前屈位而展开椎板间隙。
2.切口、显露　自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中线作一直切口。先在病侧贴近棘突比缘切开深筋膜，骨膜下剥离骶棘肌见脊柱显露途径，外侧剥离应一次到达后关节，以免以后再作剥离、止血而延长手术时间。用椎板自动拉钩拉开切口，即可清晰显露病侧椎板及黄韧带。如需显露两侧椎板，可按同法显露对侧。一般，单纯一侧突出只需显露一侧椎板即可。
3.扩大椎板间隙　正确定位后，腰5～骶1的椎板间隙较大，多数无需扩大；但腰4～5以上的多需切除部分椎板，才可达到足够的显露。扩大时，可用咬骨钳咬除上一椎板的下缘，扩大到需要范围，一般以能容纳小指端部即可。骨面渗血用骨蜡止血。
4.切除黄韧带　在扩大的椎板间隙中，用尖刃刀的刀尖紧贴棘突旁的下一椎板上缘切开黄韧带的下缘，用止血钳夹起向上提起，由此向上、向外一次整块切除黄韧带。操作时刀尖应保持在视野内，不超过黄韧带内面，刃面始终向上，细致切割，以免损伤黄韧带前面的硬脊膜和神经根。常在有椎间盘突出的间隙的黄韧带肥厚而发脆，牵拉时容易撕裂，应予注意。遗留的黄韧带可用髓核钳清除。
5.探查及显露椎间盘突出　黄韧带切除后，即可显露硬脊膜及其外侧的神经根。用硬膜剥离器分离硬脊膜和硬膜外脂肪，找到神经根，用神经钩轻轻拉开，在其内、外侧进行直视探查。突出处多呈紧张性球形隆起，也有已经破裂的，破损的纤维环组织可游离在椎管内神经根附近或较远的部位。病期长的，神经根周围以至附近硬脊膜有不同程度的粘连，应仔细分离，不要损伤神经根及硬脊膜。少数病例突出靠外，不要遗漏。找到髓核突出后，应换用神经根拉钩牵拉。神经根拉钩应为圆弧形，不易损伤神经，在切除突出的椎间盘时不会影响术野。
显露时，如觉间隙扩大不足，影响手术操作，应再适当扩大椎板切除范围。用椎板咬骨钳咬除骨质时，应先用硬膜剥离器分离硬膜外粘连，然后紧贴椎板的前面伸入咬骨钳小块咬除，以免伤及硬脊膜及神经根。并应随时清除骨屑，勿遗留在椎管内。
6.切除髓核及游离的纤维环组织　根据突出的部位，将神经根拉向内侧或外侧以显露突出的椎间盘。如突出较高，不应强将神经根拉开，应先切除部分突出的椎间盘，使神经根松弛后再拉开，以免造成神经根损伤。妥善保护和拉开神经根和硬脊膜，清晰显露全部球形突出后，用尖刃刀+形切开突出部。切开时应用小而稳妥的拉锯样动作，切勿伤及周围的重要组织，并尽量避开扩张的静脉。如不能避开，应以双极电凝处理。张力大的间盘突出，切开后即有髓核及破损纤维环迸出，可用髓核钳、小刮匙伸入椎间盘内，将游离的纤维环组织切除干净 ⑾，避免残留而日后而突出。但必须注意不要过深伸入，咬除过多的纤维环，以免突破间盘而损伤椎体前面的腹主动脉与下腔静脉。应在X线片所示的间隙矢状径以内进行清除。如椎体后缘有唇样增生，应细心切除。探查侧隐窝无狭窄，彻底切除外侧的黄韧带，和检查神经根管通畅，神经根横向移动可达1cm者认为手术彻底。
在手术过程中，应随时清除骨或纤维环碎片，以免被推向和残留在硬脊膜和神经根周围，日后影响疗效。有时不免发生出血，多因硬脊膜前的小静脉被损伤所致，可用带黑线小棉片轻轻堵塞止血，手术仍可照常进行，待间盘突出切除完毕时，即可取出棉片而大多不再出血。
7.止血、缝合　止血必须彻底，包括椎管内和肌肉的出血，以免发生血肿、粘连而致术后疼痛。在止血过程中，应撤消腰麻体位，解除对腹腔内大静脉的压力，以利止血。全部取出堵塞的棉片，硬脊膜外用游离薄层脂肪片（取自皮下）覆盖，置管负压引流后，冲洗伤口，逐层缝合。