泌尿外科国内学术最新进展

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关键词：泌尿外科；进展；微创；
泌尿外科是一个比较古老的专科，具有悠久的历史；同时又是一个迅速发展的新兴学科。近年来由于各相关学科如医学遗传学、医学免疫学、分子生物学、基因工程技术、影像科学、计算机多媒体技术及高分子生物材料科学等迅速发展，现代泌尿外科学的基础研究和临床诊疗都进入一个飞跃发展的时期，取得了许多突破性进展。
1、微创泌尿外科进展
中国微创泌尿外科与国外相比起步晚，但是随着中国与世界各地同行交流的加深和对微创技术领域研究的不断深入，中国微创泌尿外科取得了迅速进展，与发达国家的差距不断缩小，国内很多医院泌尿外科腹腔镜手术占总手术比例已经超过50％。微创泌尿外科手术已涉及到泌尿外科手术的绝大多数领域。
（1）LESS和NOTE
腹腔镜在泌尿外科手术中得到广泛应用，其手术入路也从腹腔逐渐扩展到后腹腔。腹腔镜的单孔手术（1aparo-endoscopic single-site surgery，LESS）和经自然腔道微创手术（Natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是微创技术发展和延伸的结果。NOTES技术是一种新型的以内镜为工具的微创手术方式，经胃、阴道、结直肠、尿道膀胱等自然腔道进入腹腔进行诊疗，与传统开放手术和腹腔镜手术相比，其优势主要体现在无体表切口、美容效果好、心理创伤小、术后疼痛轻、恢复快等，目前已经通过自然孔道进行阑尾、前列腺、肾脏和胆囊等腹腔脏器的微创手术和检查，但是大多数治疗中心目前尚停留在动物实验阶段，我们已经进行了经自然腔道经阴道肾切除术的动物试验。
技术通过一个皮肤切口完成手术操作，其目的是将外科手术相关的并发症和手术癫痕进一步降低。LESS将腹腔镜手术的切口数目降到最低，在安全实施手术的基础上实现美观最大化，具有良好的术后恢复，术后疼痛减轻和拥有更好的美容效果，具有广泛的应用前景。但现阶段LESS应继续在大的医疗中心，由经验丰富的腹腔镜医生实施，以保证患者的安全。我院已经开展单孔腹腔镜肾囊肿去顶术、单孔腹腔镜肾切除术、单孔腹腔镜副神经节瘤切除术等，处于国内领先水平。事实上，无论是LESS还是NOTES，都试图尽最大可能在保留自然结构的同时治愈疾病。
（2）3D技术
随着图像成型技术、现代通信技术和计算机多媒体技术等的发展，拓宽了微创泌尿外科的应用领域，3D技术和机器人技术在泌尿外科腹腔镜手术中得到初步应用。3D技术的发展让人有了更多的身临其境感，也使得医学更真实、更准确，降低了手术并发症和手术难度。无论是3D效果的腹腔镜技术、机器人影像，还是前列腺的穿刺方法，都引入了这个充满魔力的技术。我院已经试用3D腹腔镜技术，并率先在国内开展3D腹腔镜下肾囊肿去顶术、肾切除术、肾盂成形术和嗜铬细胞瘤切除术等。通过二维B超的图像结合经会阴前列腺11区饱和穿刺法，采用球面调和函数的线性组合法通过计算机模拟出前列腺的3D影像，更加准确得进行前列腺穿刺活检及肿瘤定位。
（3）机器人技术
目前应用于泌尿外科的机器人系统主要有三种：伊索（AESOP）系统、宙斯（ZEUS）系统和达芬奇（DA VINCI）系统，我院引进的为达芬奇系统。机器人系统最大的优势在于，能够提供十几倍放大及完美的3D立体视觉，同时通过软件处理来消除手术医师手部的震颤，使手术更为精细。机器人系统的图像清晰，手眼协调性好，可减轻术者的疲劳，还可以进行远程手术。目前国内部分医院的学者已经在肾上腺、肾脏、输尿管、膀胱和前列腺等手术中得到初步应用，尤其在腹腔镜前列腺癌根治术中优势明显。
（4）腹腔镜术中超声技术
腹腔镜术中超声影像技术（Laparoscopic intraoperative ultrasonography）是近年来在现代腹腔镜外科高速发展基础上开发出的一种将腹腔镜手术和术中超声检查结合一体的新型影像学诊断技术。腹腔镜超声在腹腔镜视野直视下与受检组织器官直接接触扫描所进行的超声检查技术。腹腔镜超声已较广泛地应用于泌尿外科肾部分切除术、腹腔镜下射频消融等手术，成为保证微创外科手术安全和准确施行的重要辅助设备，在微创泌尿外科诊断和治疗中具有十分重要的临床应用价值和广阔的应用前景。
2、泌尿生殖系统肿瘤进展
（1）肾癌
随着偶发肾癌日趋增多，国内外学者主张对肿瘤体积较小，分期较低，特别是肿瘤位于肾实质边缘的早期局限性肾癌行保留肾单位手术。微创技术的发展，使得腹腔镜肾癌根治术和腹腔镜肾部分切除术在我院逐步成为常规手术。其他治疗方法如射频消融等新技术仍处于临床探索阶段。
自2006年实施靶向治疗方案以来，转移性肾细胞癌的治疗方案发生了引人注目的改变，并且极大的增加了接受这些系统性治疗方案的患者无进展生存的比例。目前最常用的靶向药物是舒尼替尼和索拉菲尼。其他如mTOR激酶抑制剂等已经用于一线靶向药物治疗无效的二线药物，目前正在进行相关临床试验。
（2）膀胱肿瘤
在我国，膀胱肿瘤是泌尿生殖系统最常见的肿瘤，光动力学诊断技术可检测出肉眼不易察觉的原位癌和微小肿瘤，使浅表膀胱肿瘤诊断率明显提高，手术切除肿瘤组织更加彻底。
浸润性膀胱癌的手术方法正从传统的开放性手术向腹腔镜手术或机器人辅助腹腔镜手术方式过渡。根治性膀胱切除术仍是复发、多发、原位癌和高级别浸润性膀胱癌的最有效的治疗手段，切除后各种贮尿囊的尿流改道术式，如回肠膀胱术、原位可控膀胱等使患者的术后并发症显著降低，而且生活质量较以往得到明显改善。
化疗在膀胱癌综合治疗中的地位得到进一步加强，术前新辅助化疗可以达到降期、降低切缘阳性率和降低复发的目的，辅助化疗可以降低术后复发率，提高患者远期生存率。
（3）前列腺肿瘤
由于前列腺特异性抗原PSA的普及和筛查，我国前列腺癌的发病率在呈明显上升趋势。国内已经普遍开展腹腔镜前列腺癌根治术，并逐步替代开放式前列腺癌根治术，但在经济发达国家，机器人辅助的腹腔镜前列腺癌根治术已成为发展趋势。近距离治疗同开放和腹腔镜前列腺癌根治术具有同等疗效，但适应人群更广，手术风险明显降低，尤其是显著降低尿失禁风险。
作为目前主流的前列腺癌雄激素剥夺治疗药物，促性腺激素释放激素（GnRH）类似物有了新的3M剂型，3个月注射一次更加方便，可以使患者得睾酮抑制更快，睾酮水平更低，PSA下降也显著加快，而且疗效持续存在。
在前列腺癌中许多miRNAs可以使细胞易于逃避凋亡。一个明显的例子就是miR-21。这个重要的miRNAs在多种肿瘤中表达上调，并通过P53通路发挥抗凋亡的机制。从数据上来看，至少10个miRNAs可能与凋亡逃避有关，包括哪些有多个靶点和存在于反馈系统中miRNA。这表明miRNAs调控细胞的增殖、凋亡和衰老。 在研究miRNAs与激素敏感性和激素抵抗性细胞中的相关表达水平时，研究者发现通过对前列腺特异性抗原表达水平的检测，发现在体内环境下调控这些miRNAs可以改变细胞对二氢睾酮的反应性，并且促使细胞的雄激素依赖性降低。在临床方面，miRNAs有希望成为生物标记物，因为它们的结构和大小使它们免于RNAase的攻击，从而延迟降解。癌症中的miRNAs可能是新疗法中最令人激动的发展方向。RNA分析和选择性靶向治疗可以使各种肿瘤实现个性化治疗。
（4）肾上腺肿瘤
肾上腺疾病的诊治是我院的一大特色，中华医学会泌尿外科学分会委托我院泌尿外科主编中国肾上腺疾病诊疗指南，对于常见的肾上腺疾病的诊治进行了规范。嗜铬细胞瘤的围手术期诊治在泌尿外科、内分泌科、心内科、麻醉科和ICU科等相关科室的配合下，显著减少了手术并发症和死亡率。腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术和腹腔镜副神经节瘤切除术已经逐步替代开放手术。
3、结石相关进展
（1）输尿管软镜
新技术进展方面最热的话题是输尿管软镜。随着技术进步，越来越多的输尿管软镜采用更为敏感、功耗更低的CMOS芯片，光学纤维采用数字化光纤，部分软镜照明和成像系统已经集成。STOREZ公司的软镜在主动一次弯曲的基础上还可以进行二次的被动弯曲，极大地增加了观察范围。软镜下使用的一些器械和设备如防损伤入镜鞘、导丝、网篮和内镜下超声等周边设备进一步完善。这些技术进步应用到临床，明显地扩大了软输尿管镜的治疗适应症。配合激光的使用，软镜在处理结石疾病方面的能力越来越强大，一些特殊类型结石：如输尿管结石嵌顿、肾下盏结石、小儿结石、尿流改道后贮尿器结石、马蹄肾结石、肾盏憩室结石、髓质海绵肾结石等都可以通过软镜来处理。
（2）基础研究
在基础研究方面，α1受体拮抗剂（如tamsulosin）能促进输尿管结石的排出，药物的作用位点不但作用在输尿管，脊髓的α1受体也参与了输尿管功能的调节，能减少梗阻后输尿管内的压力。α1受体阻滞剂的排石效应，除了外周位点以外，还可能通过脊髓信号系统发挥作用。
排尿功能异常相关进展
（3）膀胱过度活动
膀胱过度活动症（Overactive Bladder，OAB）是一种以尿急症状为特征的征候群，其在人群中的发病率被低估。目前治疗药物以胆碱能受体拮抗剂为主，新药琥珀酸索利那新片的出现，给这部分患者带来了福音，其疗效及不良反应均优于托特罗定。
（4）前列腺增生的诊治
随着人类社会老龄化的问题不断显现，人们对老年男性下尿路症状的关注程度也逐步提高。新版泌尿外科诊疗指南进一步应规范了下尿路症状和良性前列腺增生的诊治。经尿道前列腺切除术TURP术正在由“金标准”过渡成为一个“可选”的治疗方式，等离子、钬激光、绿激光、2um激光等都进入了治疗前列腺增生的领域。激光拥有同样的疗效但更安全，是一种微创方式。
4、肾移植
近年来中国的器官移植取得了瞩目的进展，目前在我国开展最多的是肾移植。肾移植患者10年存活率已经超过60％，存活时间最长达30余年。肾移植已成为当今终末期肾病最成功、最根本的临床治疗方法。
肾源短缺是影响肾移植开展的主要障碍，增加供肾来源是当前普遍关注的热点问题，近年来国内学者在活体亲属供肾肾移植方面做了大量工作，制定了相关法律法规，对肾移植的审核进行了规范，活体亲属供肾肾移植呈现逐年增多的势头。
（1）腹腔镜供肾切除术
微创手术供者肾切除可以减少供者的手术负担，相关研究表明儿童及成年人肾移植采取腹腔镜肾脏切除术对于受者都是安全的，无论采用腹腔镜手术还是开放手术6个月内的移植肾功能延迟和急性排斥反应没有明显差异。
（2）肾移植术后肿瘤
研究表明，肾移植术后后患恶性肿瘤的风险增加了2到4倍。免疫抑制治疗增加移植后的癌症发病率，然而免疫抑制不是移植继发肾细胞癌的独立的危险因素。几种机制被假定为供者源性细胞向恶性转化的原因。这包括病毒或者癌基因从主体到供体细胞的转染，继而因改变了的免疫监视、供体的慢性抗原刺激和供体的细胞老化而增强。
5、男科学相关进展
男性勃起功能障碍方面的研究也取得了长足的进展，随着有效口服药物的应用，特别是一氧化氮/环磷酸鸟苷信号通路诱发PDE-5的抑制物，如西地那非等。然而PDE-5抑制物只对约百分之七十的人患者有效。性医学的研究者们对于阴茎勃起的生理机制以及中枢神经系统和周围神经系统调控性功能的机制的认识取得重大进展。科学家正进行一种更有吸引力的ED治疗的研究，即基因疗法和干细胞疗法均为性功能治疗的全新的根治性疗法。新的药物疗法将在未来十年的临床实践中占据主要位置。
6、专科培养等相关进展
（1）中国泌尿外科疾病诊疗指南
疾病诊断治疗指南是临床经验的总结。中华医学会泌尿外科学分会以中国循证医学为主要参考，集合国内相关领域的专家编写中国泌尿外科疾病诊疗指南，利于规范泌尿外科疾病的诊治。
（2）泌尿外科专科医师培训
为推动中国泌尿外科专科医师培养工作，卫生部中国泌尿外科专科医师准入专家委员会于2011年开始启动了中国泌尿外科专科医师培养试点工作。学习期限两年，学习内容包括理论学习、临床技能模拟培训和临床住院医师或总住院医师工作。
7、展望与前景
科技的不断发展，给泌尿外科这一古老而新兴的学科带来了更大的机遇与挑战，我们需要勇于挑战自我，不断创新，使我们的泌尿外科事业不断进步。