医师问诊有哪些内容

Answer 1

1. 一般情况：包括病人的姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、工作单位、现住址。这些信息不仅有助于对病人的诊治负责和便于随访，还能了解到与疾病相关的资料，作为诊断疾病的参考。
2. 主诉：病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。在询问主诉时，应抓住疾病的主要症结，并概括地加以叙述。同时，要清楚询问主诉所述的症状或体征的部位、性状、程度、时间等，避免含糊和笼统。例如，可以使用“发热、咳嗽、喘息两天、加剧半天”或“心慌、胸闷、气短一个月，加重两天”等简明扼要的描述。
3. 现病史：指主诉所陈述的疾病从发病到就诊这段时间内的全部经过，包括疾病的发生、发展、变化及治疗经过。询问时应按照以下顺序：
- 发病情况：包括发病时间的新久、发病原因或诱因、主要症状、体征的性状、部位、持续时间以及曾作何处理。
- 病变过程：询问病情在发病到就诊这段时间内的变化，包括症状的加重或减轻、新的症状或体征的出现以及疾病的发展是否有规律性。
- 诊治情况：询问就诊前曾做过何种诊断和治疗，包括检查、诊断依据以及治疗所用的药物等，并了解治疗的效果及反应。
4. 既往史：询问既往健康情况、患病情况，以了解患者现发疾病与既往疾病之间的联系，以及对现在病的治疗应注意的问题，如药物过敏等。
5. 个人生活史：包括出生地、居住地、经历地等，职业与工作条件，生活习惯与嗜好，性格、精神情志等。
6. 婚育史：询问已婚或未婚、结婚年龄、对方健康状况、是否育有子女等，包括人工及自然流产、死胎情况。
7. 家族史：询问双亲、兄弟、姐妹及子女等的健康与患病情况，特别注意亲属有无遗传性或传染性疾病。
8. 月经史：询问月经初潮的年龄、月经周期、行经天数、经血的颜色、质量及伴随症状、末次月经日期或绝经年龄。记录格式如下：
- 行经期（天）：初潮年龄、末次月经时间（或绝经年龄）、月经周期（天）。