微创与开放式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症术后再次手术原因分析

Answer 1

目前开放式椎间盘摘除术及椎间盘镜下髓核摘除术(microendoscopic discectomy, MED)是腰椎间盘突出症( lumbar disc herniation, LDH)手术治疗的两种主要方式,二者均有一定复发率[1, 2]。国内腰椎间盘再次手术率达2. 0 ~9.2[1],国外报道微创髓核摘除术后复发率为4~11[2],椎间盘摘除术后症状复发的原因有待探讨。本文比较了MED与开放式椎间盘摘除术治疗LDH的疗效,并分析各自再次手术的原因。

临床资料

1、一般资料

2000年1月~2006年1月,经临床检查,CT或MRI确诊并手术治疗的单节段LDH共1 862例,男性1 091例,女性771例;年龄14~60岁,平均39. 4岁。MED治疗(MED组)1 276例,开放式椎间盘摘除术治疗(开放组)586例。术后按常规抗炎、脱水、预防感染、对症治疗,门诊随访共1 518例,随访时间8~60个月,平均39.

2个月,其中MED组1 059例,开放组459例。

2、标准

2、1　纳入标准　选择条件为年龄60岁,单节段椎间盘突出症,以前未接受过手术;所有病例均经CT、MRI证实诊断并经3个月以上保守治疗无效。

2、2　排除标准　合并腰椎管狭窄症、腰椎肿瘤、结核、腰椎滑脱、椎间不稳,有腰椎骨折病史,多节段椎间盘突出、双侧椎间盘突出、极外侧型、巨大游离型突出以及有腰部手术史者。

2、3　疗效评定标准　采用改良Macnab疗效评定标准:优:疼痛消失,无运动功能障碍,恢复工作和活动;良:偶有疼痛,主要症状消失,肌力正常,直腿抬高试验(-),可从事轻体力工作;可:症状有改善,但仍有疼痛,不能工作;差:有神经受压表现,需进一步手术治疗。

结　果

1 518例获随访。MED组和开放组术后最近随访满意率(Macnab评分优良者)分别为91. 31

讨　论

1、MED及开放式髓核摘除术的疗效经8~60个月随访,MED组和开放组术后最近随访满意率(改良Mcnab评分优良者)分别为91. 3 (967/1059)和93. 2 (428/459),无显著差异(P0. 05);两组初次手术时间均无显著差异(P0. 05); MED组术中出血量、住院时间、恢复工作的时间明显少于开放组(P0. 05),但前者住院费用高于开放组(P0.05)。MED组术中平均失血量为40. 2m,l术后常规放置橡皮片引流,引流量常可忽略不计;开放组术中平均失血。为112. 7m,l术后平均引流量仍有62.9m,l故总失血量平均约170ml。MED组恢复工作的时间约6周,开放组为3个月,部分重体力劳动者恢复体力活动时间稍晚,表明两组都取得良好的治疗效果,MED具有创伤小,出血量少,住院时间短,术后恢复快,患者能尽快恢复工作的优点,但住院费用稍高。

2、复发的原因

目前国内报道椎间盘摘除术后复发率为2 ~9. 12[1]。国外报道腰椎间盘摘除术后再手术率为2

~11[3];微创椎间盘摘除术后复发率大约为4 ~11[2]。MED组和开放组再手术率均较低,分别为6. 89和2.

61,两者比较相差显著(P0. 05)。MED组术后复发时间7天~8个月,平均5. 6个月;开放组为6~60个月,平均31.

2个月,有显著差异(P0.05)。MED组症状复发较早,以侧隐窝狭窄未解除和原位复发为主;开放组复发较晚,以继发性椎管狭窄症、神经根黏连为主。我们认为,髓核摘除术后症状复发的原因存在于治疗的全过程,包括术前、术中及术后等因素。

2、1　诊断错误是复发的主要术前因素。腰骶椎结核、肿瘤、腰椎滑脱、骶髂关节及髋关节病变、梨状肌综合征、腰骶神经根炎、神经根囊肿、神经纤维瘤或神经鞘瘤等都需与LDH鉴别。我们强调术前严格的体格检查,把握LDH的根性痛与其他腰腿痛的区别,特别是臀部痛而小腿痛和足痛不明显者,要作梨状肌张力试验、4字试验、斜扳试验、拾物试验等,结

合相应影像资料,一般不易误诊。

2、2　定位错误是髓核摘除术失败的重要术中因素。脊柱解剖的变异可能使术中定位困难。沈成达[4]报道采用MED治疗LDH,术中C臂X线定位,但定位错误率仍达1.1 (5/456)。我们进行开放式椎间盘摘除术或MED时,全部采用术中定位,甚至在显露椎板间隙有疑问时再次定位,未发生定位错误。因此,术中未发现明显椎间盘突出时,一定要进行术中X线定位,以避免定位错误。但不主张盲目探查上下椎间隙,以减少创伤和术后神经根黏连的可能。

2、3　髓核摘除不彻底致术后原位突出是复发的另一术中因素。椎间盘是维持腰椎稳定的重要结构,手术损伤后柱结构,纤维环张力和髓核完整性遭破坏,椎间盘与上、下椎体的坚强统一体被破坏。腰椎运动节段矢状面潜在不稳,是同间隙腰腿痛复发的主要原因[5]。年轻患者髓核变性较轻,术中若摘除髓核组织不够,术后变性加速;因纤维环血供差,术后愈合慢,在外伤等诱因作用下变性的髓核从原位突出。曾岩等[6]报道复发性LDH 56例, 38例为原位椎间盘脱出,占67.9。我们随访发现这种情况在MED组较多,髓核摘除不彻底14例,游离型突出未发现8例,共22例,占MED组总复发数的30.1;而开放组未发生以上两种情况。

2、4　术中未解除合并的侧隐窝狭窄是髓核摘除术后复发的主要原因。侧隐窝是椎管最狭窄部分,为神经根通道,矢径越小,横径越大,椎管越窄。L5侧隐窝矢径右(5.20±1. 24)mm,左(4. 98±1. 40)mm;横径右(3. 18±1. 37)mm,左(3. 52±1.42)mm;因L5椎孔呈三叶形,侧隐窝明显,矢径小,最小可达2mm,L5上关节突增生变形多,故L5椎孔最易发生侧隐窝狭窄[7]。陈立民等[8]报道初次手术未解除合并的椎管狭窄及神经根管狭窄共11例,占该组复发性LDH的50,是复发的主要原因。Burton等[9]报告LDH再次手术者侧隐窝狭窄占56。术后继发神经根通道狭窄,是顽固性腰腿痛的重要原因,也是二次手术的重要病理改变,有人主张预防性侧隐窝扩大,以提高再次手术的远期疗效[10]。

在本组再手术者中,MED组未解除侧隐窝狭窄33例,占该组总复发数的45. 2;开放组2例,占两组复发总数的41.2,是再手术的首要原因。MED组术中显露椎板、神经根及侧隐窝较少,又因器械操作的困难及视野盲点使关节突内侧部分的切除不够充分,因而侧隐窝狭窄解除不够彻底,术后复发率相对较高。当然,随着微创技术操作的熟练,侧隐窝狭窄而未解除明显减少,MED甚至已成功地用于椎管狭窄症的治疗。而开放组因术中显露神经根和硬膜囊的面积更大,摘除椎间盘组织更多,神经根管及侧隐窝减压更充分,复发率反而相对较少。

2、5　术后相邻椎间盘突出是髓核摘除术后并发症之一　本组85例中MED组和开放组术后相邻椎间盘突出分别为5例和2例,占8.24。研究发现,过多切除腰椎后部结构使其限制腰椎过度活动的作用减弱或消失,保留部分应力增加,加速退变,导致腰椎不稳,增加椎间盘脱出的几率[11]。Kirkaldy-Willis[12]指出,后方2个小关节与前方椎间盘构成三关节复合体,在脊柱的稳定性中起重要作用。退变、创伤或医源性损伤均可致该复合体受累,影响脊柱的稳定性。本组病例术后出现腰椎节段性不稳5例,但无腰椎滑脱者。

3、再次手术的方式

再次手术治疗复发性LDH,在同时解决减压和稳定2个问题后,可获得良好效果。曾岩等[6]采用后路减压、椎间盘切除、横突或椎体间植骨、椎弓根螺钉内固定术治疗复发性LDH56例, JOA评分法评定结果,术后平均改善率70.7。本组病例中,MED组再手术者共73例,术中摘除髓核不够,原位突出者14例,其中3例采用MED进行翻修,并无困难;另11例因合并侧隐窝狭窄,二次手术采用椎板开窗髓核摘除术;相邻椎间盘突出5例均采用MED治疗;游离型髓核突出初次手术未发现8例,二次手术采用半椎板切除术;合并侧隐窝狭窄初次手术未解除致症状复发者41例,二次手术采用椎板扩大开窗髓核摘除术18例,半椎板切除13例,半椎板切除椎间植骨融合,单侧椎弓根螺丝钉固定2例;神经根黏连2例行半椎板切除,横突间植骨融合,单侧椎弓根螺丝钉内固定术;腰椎不稳3例行全椎板切除,椎间植骨融合,双侧内固定术;椎间盘炎8例均采用前路椎间盘摘除植骨融合术。近期效果良好,远期疗效有待观察。

开放组再手术12例,常合并多种原因,再次手术情况:神经根黏连、相邻节段椎间盘突出2例行半椎板切除髓核摘除术和前路椎间盘摘除术各1例;侧隐窝狭窄未解除而复发合并硬膜囊缩窄症2例行半椎板切除,横突间融合,单侧椎弓根螺钉固定术;术后腰椎不稳,继发性椎管狭窄,神经根黏连,硬膜囊缩窄症,行全椎板切除,椎间植骨融合内固定术4例;椎间盘炎4例行前路椎间盘摘除植骨融合术。以前认为MED术后LDH复发,再次手术最好采取椎板间开窗髓核摘除。Isaacs等[13]报道MED治疗复发LDH取得成功,手术失血量、手术时间、并发症、住院时间与初次MED比较无明显差异,MED治疗复发性LDH取得的疗效与常规手术相当或更好。我们对MED组复发3例和开放组复发1例进行MED治疗,术中注意从椎板上缘开始逐渐松解黏连,一般不容易损伤神经根。在神经根平面的椎板关节突交界处定位工作通道,注意确保比初次入路稍向外侧,在内镜下可达到神经根的良好减压和瘢痕松解。

椎间盘摘除术后局部神经根黏连,瘢痕形成被认为是后路手术的禁忌证。目前一些学者主张前路手术摘除再次突出的椎间盘和瘢痕组织,松解神经根。我们对MED组和开放组术后复发各1例行前路椎间盘摘除、神经根松解术,效果良好。

4、预防复发的方法

一些学者改进手术方法,以预防和减少髓核摘除术后LDH的复发。Mastronardi等[14]于微创椎间盘摘除术毕在椎间嵌入ORC(氧化再生纤维素)共158例,随访最少18个月,总复发率为3.35。认为这是减少术后LDH复发的一种安全而有效的方法,远期结果尚待证实。Suda等[15]研究发现术前屈曲位节段后凸10°和(或)伸直位向后滑移10是腰椎间盘摘除术后复发的高危因素,是脊柱融合的适应证。认为术前屈伸位X线片可预测LDH术后的复发率。我们对术前疑有腰椎不稳者常规摄动态位X线片,排除腰椎不稳、峡部裂或腰椎滑脱,并对这些患者进行腰椎融合术,降低了MED和开放组的复发率。同时,仔细的体格检查和影像学检查,可杜绝误诊;严格掌握手术适应证可避免不必要的手术;根据病情采用最适宜的治疗方法,尽量采用创伤小的术式,如MED、X-Tube、METRx、侧路镜髓核摘除术等;仔细操作,减少误伤;术前和术中定位,消除定位错误;仔细探查神经根,尽量解除侧隐窝狭窄和神经根管狭窄;术毕放置负压引流管,减少局部血肿所致瘢痕形成;强调术后腰背肌功能锻炼,以稳定腰椎。