成人股骨头坏死诊疗标准专家共识

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中华医学会骨科分会显微修复学组中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组中华骨科杂志通信作者：赵德伟股骨头坏死(osteonecroois 0f the femoral head，ONFH)，又称股骨头缺m性坏死(avascular necrosis of the femoralhead，AVNFH)，是骨科常见病。2006年中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部组织国内骨坏死专家拟订了《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》，一定程度上规范了ONFH诊断、治疗及评定方法。2012年3月中华医学会骨科分会显微修复学组及中国修复霞建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组组织相关专业专家对《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》进行了讨论、修改和补充，制订了《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识)(2012年版)。一、概述国际骨循环学会(Assaciation Research Circulation Osseous，ARCO)及美国医师学会(American Academy of Orthopaedie Surgeons，AAOS)将ONFH定义为股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛、关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病。ONFH可分为刨伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折和髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要病因为皮质类固醇的应用、酗酒、减压病、镰状细胞贫血和特发性等。
二、诊断标准参照日本厚生省骨坏死研究会(Japanese InvestigationCommittee，JIC)及Etienne和Mon提出的诊断标准，制定我国的ONFH诊断标准。
(一)临床症状、体征和病史：以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛、偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节屈曲、内旋、外旋活动受限，常有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史以及潜水等职业史。
(二)x线片改变：疾病早期，股骨头出现密度增高(硬化)和透光区(囊变)；病情进一步发展，出现典型的新月征；晚期可出现股骨头塌陷，关节问隙变窄和严重的骨关节改变，髅臼硬化和囊变常见。
(三)CT扫描改变：股骨头内可见硬化带包绕坏死骨、修复骨或软骨下骨断裂。
(四)MRI征象：坏死区T；WI显示带状低信号或T2wI显示双线征。
(五)核素骨扫描：坏死早期呈灌注缺损(冷区)；病情进一步发展，出现热区中有冷区现象，即“面包圈样”改变。
(六)骨活检：骨小梁的骨细胞空陷窝多子50％，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。
专家建议：符合上述两条或两条以上标准即可确诊。除(一)、(五)外，符合(--)、(三)、(四)、(六)中的一条即可诊断。
三、鉴别诊断对具有类似临床症状、影像学征象的疾患，应作出鉴别诊断(表1)。
(一)中、晚期髋关节骨关节炎：常见于中老年人，由于透明软骨的退行性变、软骨软化、糜烂等引起，多累及双侧髋关节，常引起髋关节刺痛。当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能与ONFH混淆。其CT表现为硬化并有囊性变，MRI改变以低信号为主，可据此鉴别。(--)髋臼发育不良继发骨关节炎：该病好发于儿童及青年，女性常见，多累及双侧。X线片表现为股骨头包裹不全，关节闻隙变窄、消失，骨硬化、囊变。髋臼对应区出现类似改变，易鉴别。
(三)强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，HLA-B27大多阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，易鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH，殷骨头出现塌陷，但往往不严重。
(四)类风湿关节炎：多见于中老年女性，累及双侧，x线片表现为股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀，易鉴别。
(五)股骨头内软骨母细胞瘤：通常于儿童晚期或青少年期发病，好发于男性，男女之比为2~3：1。好发于长骨的骨骺和骨突，单侧发病。MRI征象为T：WI呈片状高信号，CT扫描呈不规则的溶骨破坏”j。
(六)骨纤维结构不良累及股骨头：该病好发于儿童及青年、女性较常见，是一种病因不明、缓慢进展的自限性良性骨纤维组织疾病。好发于四肢长骨，常累及单侧肢体的多数骨，典型的x线片表现为股骨近端“牧羊人手杖”畸形。
(七)暂时性骨质疏松症：可见于中青年，常一侧发病。无明显诱因的髋关节暂时疼痛。X线片示股骨头颈甚至转子部骨量减少。MRI可见T。WI均匀低信号，T2W1高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与ONFH鉴别4J。病灶可在3-12个月内消散。
(八)软骨下不全骨折：多见于60岁以上老年患者，女性多见，常单侧发病，无明显外伤史。表现为突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片表现为股骨头外上部稍变扁。MRI征象：T1wI和T2wI软骨下低信号线，周围骨髓水肿、T2抑脂像为片状高信号”j。
(九)色素沉着绒毛结节性滑膜炎：好发于20--40岁的青壮年，多为单关节发病，男女无明显差别。累及髋关节的特点为：髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。CT及X线片表现为股骨头颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。Mm征象为广泛滑膜肥厚、低或中度信号均匀分布。
(十)骨梗死：该病流行病学特征不详，常为双侧发病。发生在长骨骨干的不同时期的骨梗死其影像学表现不同，MRI表现分别为：(1)急性期：病变中心T、WI呈与正常骨髓等或略高信号，’I2WI呈高信号，边缘呈长TI、长T2信号；(2)亚急性期：病变中心T-WI呈与正常骨髓相似或略低信号，LWI呈与正常骨髓相似或略高信号，边缘呈长T1、长T2信号；(3)慢性期：T。WI和‘BWI均呈低信号。
四、分期ONFIt一经确诊，则应立即进行分期，指导制定治疗方案。准确判断预后。建议采用ARCO分期”J，参考Steinberg分期和Ficat分期)，临床可将ONFH分为：早期，ARCO 0期一I期；中期，ARC0Ⅱ期一lllb期；晚期，ARCOⅢc期～Ⅳ期。
五、ONFH的治疗0NFH的治疗方法较多，制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业及对保存关节治疗的依从性等因素。
(一)非手术治疗主要应用于ONFH早期患者。
1、保护性负重：使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅‘2、药物治疗：非甾体抗炎药、低分子肝素、氨基二膦酸盐等有一定疗效，扩血管药物也有一定疗效“3、中医治疗：以中医整体观为指导，遵循“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”的基本原则、强调早期诊断、病证结合、早期规范治疗。对高危人群及早期无疼痛患者采用括血化瘀为主?、辅以祛痰化湿1151、补肾健骨，具有促进坏死修复、预防塌陷的作用；对于早期出现疼痛等症状的ONFH，在保护性负重的基础上，应用活血化瘀、利水化湿中药，能缓解疼痛，改善关节功能；对于中、晚期0NFH，能配合外科修复手术，提高手术效果。
4、物理治疗：包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛和促进骨修复有益。
5、制动与适当牵引：适用于ONFHI早、中期病例。
(二)ONFH的手术治疗由于0NFH进展较快，菲手术治疗效果欠佳，多数患者需要手术治疗。手术方式包括保留患者自身股骨头为主的修复、重建手术和人工髋关节置换手术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、骨移植术、截骨术、带或不带血运的骨移植术等四，适用于ONFH早、中期患者，坏死体积在15％以上的ONFH患者。如果方法适当，可避免或推迟人工关节置换术。
1、股骨头髓芯减压术髓芯减压术历史久。疗效肯定。目前可分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。其区别主要是减压通道的直径不同”，细针钻孔减压术的孔道直径为3 nlnl、3、5ml或4ml；粗通道髓芯减压术的孔道直径为6mm。建议采用细针(直径约3mm 左右)，在透视引导下多处钻孔。可配合植人材料。髓芯减压联合干细胞移植(或浓集自体骨髓单个核细胞移植)目前属于卫生部部管的三类医疗技术，国内没有广泛开展。基于目前国内部分医疗机构I临床应用的效果较好”
1、专家建议应在建立多中心大样本的长期随访报告制度后谨慎应用。
2、不带血运骨移植术应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮质骨与松质骨、异体骨、骨替代材料。
3、截骨术将坏死区移出股骨头负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨等。截骨术的选择以不改建股骨髓腔为原则。
4、带血运自体骨移植自体骨移植可分为髋周骨瓣移植及腓骨移植。髋关节周围带血管蒂骨瓣的选择有多种：(1)带旋股外侧血管升支髂骨(膜)瓣转移术∞3；(2)旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术哺1；(3)带旋股外侧血管横支大转子骨瓣转移术；(4)带旋髂深血管蒂髂骨(膜)瓣转移术；(5)整个股骨头甚至部分股骨颈都受到累及，可以横支大转子骨瓣联合升支髂骨(膜)瓣再造股骨头(颈)；(6)髋关节后方人路旋股内侧血管深支大转子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等；(7)带股方肌蒂骨瓣(柱)C2s-3”。髋周带血管蒂骨瓣手术创伤小、疗效确切、手术方法容易掌握，推荐使用。为增加股骨头内的强力支撑、在应用髋周带血管蒂骨瓣时可联合植入钽金属棒，可有效避免术后股骨头塌陷。此方法中短期疗效佳，长期疗效有待确定。吻合血管腓骨移植的手术效果日前也较为肯定”应用带血运自体骨移植疗效佳，推荐使用。各种不同血管蒂骨瓣的选择可根据其优缺点、术者的熟练程度等因素综合考虑。
5、人丁关节置换术股骨头塌陷较重(ARCOⅢc期、Ⅳ期)，出现关节功能严重丧失或疼痛较重时，应选择人工关节置换术。一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。0NFH人工关节置换术有别于其他疾病的关节置换术，要注意一些相关问题：(1)患者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，使感染率升高；(2)长期不负重、骨质疏松等原因导致假体容易穿入髋臼；(3)曾行保留股骨头手术。可带来各种技术困难；(4)激素性ONFH、酒精性ONFH不仅仅是股骨头病变，其周围即全身骨质也已受损，所以其长期效果可能不及骨关节炎或创伤性ONFH。
六、治疗方案选择的原则选择治疗方案应根据坏死分期、患者年龄、患者对保留关节治疗的依从性等全面考虑。
(一)不同分期ONFH的治疗选择对于非刨伤性ONFH病例，如果一侧确诊，则应高度怀疑对侧，行双侧MR检查，建议每3~6个月随访一次。无症状的ONFH：对坏死体积大(30％)、坏死位于负重区者应积极治疗，不应等待症状出现。建议联合应用髓芯减压术和非手术治疗。ARCOI期：对无症状、非负重区、坏死体积15％者，可严密观察，定期随访；有症状或坏死体积15％者。应积极进行下肢牵引及药物等非手术治疗、也可采用保留关节的手术治疗，推荐髓芯减压术(干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植)。ARCOII期：对股骨头尚未塌陷的病例建议采用髓芯减压术(干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植)、带血运自体骨移植术、不带血运的骨移植术(150坏死体积30％)。ARCOIlla、皿b期：建议采用各种带血运自体骨移植术。ARC0111 c、IV期：对症状轻、年龄小的病例，可选择保留关节手术，建议采用带血管自体骨骨移植(如带血管蒂大转子骨瓣联合骼骨移植等)；对股骨头严重塌陷者建议采用人工全髋关节置换。保留股骨头的手术可以应用其中一种或两种以上的组合术式。建议联合应用，如髓芯减压术配合骨瓣移植。非手术治疗也应在综合治疗范围内。
(二)年龄因素与治疗方案的选择青壮年ONFH病例，由于活动量较大，应选择既能保留股骨头又不会对将来可能进行的人工关节置换术造成不利影响的治疗方案。建议采用髓芯减压术(干细胞移植)、带血运自体骨移植术及不带血运的骨移植术(15％坏死体积30％)。中年ONFH病例。如果处于ONFH较早期阶段(无塌陷)应尽量保留股骨头，如髓芯减压术、带或不带血运的骨移植术。如果处于ONFH中、晚期，应结合患者主观愿望及技术条件选择保留股骨头治疗或人工关节置换术。当决定采用人工关节置换术时，术前假体选择应充分考虑二次翻修的叮能。老年(年龄超过55岁)ONFH病例，建议采用人工全髋关节置换术。对高龄ONFH病例，应视患者日常活动状况、髋部骨质情况、寿命长短的预期等因素决定。建议采用双极(三极)人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术。
七、疗效评价及康复锻炼(一)疗效评价对ONFH的疗效评价分为临床评价和影像学评价。临床评价采用髋关节功能评分(如Harris髋关节评分啪]、WOMAC骨关节炎评分[“?、中华医学会骨科学分会百分法Ⅲ1等)，应根据相同的坏死分期、相似的坏死面积及相同的治疗方法逐例评价。同时建议进行步态分析。影像学评价可应用X线片，采用同心圆模板观察股骨头外形、关节间隙及髋臼变化。ARCOII期以内的病变评估应有MR检查资料。对于带血运骨移植患者，应进行DSA检查，用来评价血运恢复情况m1。专家建议对ONFH患者建立病例档案，积累更多有价值的资料，有助于评价不同病因、不同坏死时期、不同年龄、不同治疗方法的疗效。有利于达成更规范的治疗ONFH的共识。
(二)康复锻炼康复锻炼可舫止ONFH患者废用性肌肉萎缩。是促其早目恢复功能的一种有效手段。功能锻炼应以主动为主、被动为辅。由小到大，由少到多，逐步增加，并根据ONFH的分期、治疗方式、髋关节功能评分及步态分析资料选择适宜的锻炼方法。
1、卧位抬腿法：仰卧，抬患腿，屈髋屈膝900，动作反复。每Et 200次，分34次进行。应用于ONFH保守治疗及外科治疗术后卧床期。
2、坐位分合法：坐在椅子上，双手扶膝，双脚与肩等宽，左腿向左、右腿向右同时充分外展。内收。每日300次，分3^4次进行。应用于ONFH保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。
3、立位抬腿法：手扶固定物、身体保持竖直，抬患腿，使身体与大腿成直角，屈髋屈膝900，动作反复。每日300次，分3,4次进行。应用于ONFH保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。
4、扶物下蹲法：手扶固定物，身体直立，双脚与肩等宽，下蹲后再起立，动作反复。每日300次，分3--4次进行。应用于0NFH保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。
5、内旋外展法：手扶固定物，双腿分别做充分的内旋、外展、划圈运动。每日300次，分3--4进行。应用于ONFH保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。
6、扶拐步行训练或骑自行车锻炼：应用于ONFH保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。