如何判断颅腔~腹腔分流术是否感染

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【摘 要】 目的 探讨脑室- 腹腔分流术(VPS) 后颅内感染的发生原因及预防措施。方法 回顾性总结和分析6 例脑室腹腔分流术后颅内感染病人的临床资料。结果 脑室腹腔分流术后发生颅内感染可能还与下列因素有关：①临近部位存在与颅腔相通的感染灶或颅内本身存在轻度感染；②颅腔与外界相通，分流术后出现颅内外压力倒置；③分流管选择不当引起分流过度，腹腔细菌上移造成逆行颅内感染；④分流管堵塞，反复手术调整分流管；⑤分流管腹腔末端形成假包囊，包囊内压力高造成腹腔细菌逆行感染；⑥婴儿或儿童患者行分流手术；⑦病人对分流管存在异物排斥反应。结论 由于脑室腹腔分流术后发生颅内感染治疗困难，预后差，故重在预防。首先，必须严格掌握手术适应证；其次, 术中必须注意无菌操作，术前预防性应用抗生素；再者，术前必须选择合适压力的分流管，防止过度分流，减少腹腔逆行感染有积极意义；最后我们认为对于分流效果差或分流管堵塞多次调整分流管的病人，可考虑选择另外的位置重新放置分流管，避免颅内感染的发生。
【关键词】 颅内感染；脑室- 腹腔分流术；脑积水；治疗；预防
脑积水是由于各种原因引起的脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍从而导致脑脊液在脑内积累，常发生于脑室内，也可发生在硬膜下或蛛网膜下腔。脑室腹腔分流术因其操作简单且腹腔间隙大、对脑脊液吸收能力强等特点已成为目前临床上用于治疗脑积水的常用手术方式。该手术方式改善了脑积水病人的生存质量，但也存在较多的并发症，如感染、分流管堵塞、分流过度、分流管异位、癫痫、腹腔脏器损伤等都是常见的并发症，其中颅内感染是后果最严重的并发症，在与脑室腹腔分流术相关的相关的死亡原因中占首位，约占行脑室腹腔分流术病人的2～9%[1]。我院于2005 年6 月至2009 年收治脑积水病人92 例，其中发生颅内感染6 例，结合文献总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人6 例，其中男性4 例、女性2 例，年龄6～58 岁，平均28.6 岁。引起脑积水原因包括脑外伤3 例，高血压脑出血1 例，蛛网膜下腔出血1 例、先天性1 例。其中脑外伤致脑积水病人中1 例急性期出现过脑脊液漏，1 例开放性颅脑外伤清创术后出现局部脑脓肿，且脑脊液检查白细胞未达正常，另外1 例行颅骨成形术后切口曾出现过感染；高血压脑出血致脑积水病人因分流管堵塞曾进行多次分流管调整。6 例病人均行脑室腹腔分流术。
1.2 手术方式
脑室腹腔分流术（以右额角穿刺为例）：取仰卧位，全身麻醉满意后，常规消毒铺巾，先于脐水平中线右侧旁开5 cm切开腹部皮肤，用隧道导子由皮下自下而上打一隧道直至耳后，引入分流管腹腔端，然后于右侧冠状缝前2.5 cm，中线旁开2.5 cm作一2～3 cm的直切口，直至骨膜，用骨膜波里器将骨膜拨开，颅骨钻孔一枚，十字切开硬膜，挑开蛛网膜，无血管区电凝局部脑组织，向侧脑室额角穿刺，成功后送入1～2 cm，在帽状腱膜下打一隧道至耳后与腹腔端相通，将脑室端及分流阀与腹腔端引流管连接好，确认脑脊液引流通畅，打开腹腔，将分流管腹腔末端植入盆腔，缝合各切口。
1.3 临床表现
本组感染确认时间距脑室腹腔分流术时间，最短为7 天，最长为156 天，平均46.6 天。除1 例患者发病初期表现为低热，其它患者均表现为高热，呈驰张热，有恶心、呕吐、颈项强直等颅内高压症状，2 例后期出现意识障碍，其中有1 例伴有腹痛。
1.4 实验室检查
所有病人血象均升高，白细胞总数最高达30×109/L，中性比最高达93%。脑脊液化验检查白细胞均增高，最高达2000×106/L，糖含量降低最低达1.0 mmol/L，蛋白含量均增高，最高达2450 mg/L。6 例病人均行脑脊液培养，2 例培养出金黄色葡萄球菌，其中1 例为耐甲氧西林葡萄球菌，1 例培养出表皮葡萄球菌，1 例为铜绿假单胞菌，1 例为大肠杆菌，另1 例未培养出细菌。
1.5 影像学检查
所有病人均行头颅CT检查未发现颅内或脑组织内的炎性病灶，其中有2 例脑积水加重。
1.6 诊断标准
必须同时具备以下标准：①VPS 后出现急性脑膜炎征象、颅内压增高或急腹症表现； ②CSF 白细胞计数超过15×106/L；③下列四项至少具备其二：CSF 糖含量低于2.2 mmol/L；CSF 蛋白含量高于600 mg/L；CSF 细菌培养分离出致病菌；外周血常规示白细胞计数增多，且中性粒细胞比例增高[2]。
1.7 治疗方法
所有病人一旦确认感染，即予以头孢曲松钠（罗氏芬）抗感染，并行腰穿放出炎性脑脊液，给予鞘内给药，培养结果出后依药敏试验选用敏感抗生素，效果不佳，改用腰穿持续引流同时分流管内注射敏感抗生素，如炎症仍不能控制，予以拔除分流装置，脑室端留置行脑室外引流，待脑脊液清亮或引流1 周左右，病人炎症控制予以腰穿继续巩固，如控制不佳予以改行腰穿持续引流或敏感抗生素脑室冲洗腰穿持续引流。
2 治疗结果
6 例病人中，3 例治愈后再次行脑室腹腔分流术，1 例CSF检查白细胞计数不能正常的病人改行脑室膀胱分流术，另2 例死亡。

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3 讨论
近年来, 脑积水的主要治疗方法一直是采用分流方式，将脑脊液引入到体内的其他腔隙。分流的术式有多种，如侧脑室腹腔分流、脑室右心房分流、脑室胸膜腔、脑室输尿管或膀胱分流等，其中侧脑室腹腔分流术应用最为广泛[3]。尽管侧脑室腹腔分流术改善了脑积水患者的生存质量，但仍有诸多问题有待于解决，如出血、感染、梗阻、移位、癫痫和腹腔器损伤等，其中以感染最为严重，特别是术后并发颅内感染，治疗较棘手，死亡率高[3、4]。
脑积水行脑室腹腔分流术后发生颅内感染诊断一般并不困难，如有脑室腹腔分流史，病人出现为中至高度发热、颈项强直、癫痫发作、腹部不适甚至出现不同程度的意识障碍,再结合外周血象增高，脑脊液常规、生化及细菌培养等结果，诊断比较容易明确。但也有少部分感染较轻的患者症状不明显、仅表现轻度高颅压症状、间断发热或腹部不适,易被误认为分流管堵塞或分流的脑脊液对腹腔的刺激所致，对该部分病人应多加警惕，尽早行腰穿脑脊液检查明确诊断。我们这6 例病人中有1 例即是仅仅表现为反复的低热，及腹部不适，误诊为感冒及分流的脑脊液对腹腔的刺激。
脑室腹腔分流术后发生颅内感染的原因可能较多，文献报道主要[5-8]为：①引起积水的原因；②颅内操作过程中污染及手术时间的长短；③病人对分流管有排异反应；④病人免疫力低下或术前术后激素的应用；⑤术后切口愈合不佳或脑脊液切口漏。根据经验我们认为可能还存在下列原因：①临近部位存在与颅腔相通的感染灶或颅内本身存在轻度感染；②颅腔与外界相通，分流术后出现颅内外压力倒置；③分流管选择不当引起分流过度，腹腔细菌上移造成逆行颅内感染；④分流管堵塞，反复手术调整分流管；⑤分流管腹腔末端形成假包囊，包囊内压力高造成腹腔细菌逆行感染；⑥婴儿或儿童头皮及颅骨菲薄、皮肤细菌聚集、抵抗力差，行分流手术容易造成脑脊液外漏，引起感染。
由于脑室腹腔分流术后发生颅内感染治疗困难，预后差，一旦发生，后果严重，故重在预防。首先，必须严格掌握手术适应证，分流手术只能从一定程度上缓解患者的颅内症状，并没有从根本上解决脑脊液在颅内的循环问题, 所以分流术对梗阻性脑积水和交通性脑积水最为适用。因此，对那些在近期内有不明原因发热、阑尾疾病、颅内有炎症、免疫力低下、手术区域有感染病灶等。其次，术中必须注意无菌操作，文献报道脑室腹腔分流术后致病菌大多为毒力较低的共生菌，其中最常见的为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，其次为革兰氏阴性杆菌，手术污染是常见的原因[9]，目前许多学者主张在行植入性手术前应用万古霉素及第三代头孢菌素预防感染[10]，可有效降低手术的感染率。如病人经济条件许可，可使用抗菌分流管，能有效减少感染率[11]。再者，术前必须选择合适压力的分流管，防止过度分流，减少腹腔逆行感染有积极意义，故术前必须行腰穿了解颅内压，根据颅内压选择分流管，但对于少部分梗阻性脑积水患者，腰穿测压可能并不能真正了解病人颅内压情况，在术中脑室穿刺成功后进行再次测压可以更好地避免分流管选择不当，或直接选用可调压式分流管[12]。对于分流效果差或分流管堵塞多次调整分流管的病人，我们认为可考虑选择另外的位置重新放置分流管，避免颅内感染的发生。