望闻问切的问诊

Answer 1

指询问症状；通过问诊了解既径病史与家族病史、起病原因、发病经过及治疗过程，主要痛苦所在，自觉症状，饮食喜恶等情况，结合望、切、闻三诊，综合分析，作出判断。《素问·三部九候论》：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉。”《素问·疏五过论》：“凡欲诊病者，必问饮食居处。”后世医家将问诊主要内容归纳为“十问”，编有十问歌，简便易记。
问诊，是通过询问患者或其陪诊者，以了解病情，有关疾病发生的时间、原因、经过、既往病史、患者的病痛所在，以及生活习惯、饮食爱好等与疾病有关的情况，均要通过问诊才能了解，故问诊是了解病情和病史的重要方法之一，在四诊中占有重要的位置。真正的中医只问大小二便（性状、次数等），不会问什么病，问什么病的基本只配做大夫（西医医生），不配叫中医。　张景岳创“十问歌”，提出问诊的要领颇具规范性，但临证不可刻板对待。应有目的地重点探问，围绕患者主诉，突出的主要症状、体征，深入查询其特点，及可能发生的兼症，了解病情发展及诊治经过，以提高判断的准确性。　特别要理解中医问诊的目的，主要是为了辨证，不同于西医学的完全辨病。如问寒热，要问清是恶寒发热及寒热的轻重主次，还是但寒不热，但热不寒，或寒热往来，发热是壮热还是潮热、身热不扬等，以辨病位、病性。问疼痛要问清是胀痛、走窜痛、刺痛、固定痛、冷痛、灼痛、绞痛、隐痛、空痛及拒按、喜按等。以辨寒热气血虚实，从而为治疗提供重要的依据。
同时还须注重内外环境、气候、居住地区、生活及饮食嗜好、性格情绪、体质类型等与疾病的关系，针对妇女、小儿等不同对象，详察细辨。
在问诊时切忌给病人以暗示和误导，尤其与情志病人的交谈，“诈病”者的假诉，要有所识别取舍。
参十问条：
（一）问寒热
1．恶寒发热 疾病初起，恶寒发热同时并见，多为外感表证，可见以下三种类型：
（1）表寒证：恶寒重发热轻。是外感寒邪所致，常伴有无汗，头身疼痛，脉浮紧。
（2）表热证：恶寒轻发热重。是外感热邪所致，常伴有口干微渴，或有汗，脉浮数。
（3）太阳中风证：发热轻，恶风，自汗。是外感风邪所致。
2．寒热往来恶寒与发热交替出现，是半表半里的特征。
3、但寒不热病人之怕冷而不发热，称为但寒不热。
4．但热不寒发热不恶寒但恶热，多数里热证，可见以下几种类型：
（1）壮热：高热不退，不恶寒，反恶热。
（2）潮热：发热如潮有定时，临床常见以下三种类型：
1）阴虚潮热：多为午后或入夜发热，以五心烦热为特征，常伴颧红盗汗，舌红少苔，脉细数等症，属阴虚内热。
2）阳阴潮热：多为日哺（下午3——5时）发热，热势较高，又称为日晡潮热，多因胃肠燥热内结所致，常伴有腹满硬痛拒按，大便燥结，舌苔黄燥等。
3）湿温潮热：以午后热甚，身热不扬为特征。多因湿遏热伏，热难透达所致，常伴头身困重，胸闷呕恶，便溏，苔腻等。
4）低热：指轻度发热（体温多在37——38摄氏度之间），但持续时间较长，多见于阴虚潮热或气虚发热。
（二）问汗
1．表证辨汗 2、里证辨汗3、局部辨汗
（三）问疼痛
其形成机理可概括为虚实两方面。因于实者，多由外邪、痰浊、食积、瘀血等病邪阻滞气血脉络，“不通则痛”，即为实性疼痛；因于虚者，多由气血阴阳亏虚，脏腑经络失于濡养，“不荣则痛”，而为虚性疼痛。
1、一般规律：新病疼痛，痛势剧烈，持续不减，痛而拒按者，多属实证；久病疼痛，病势较轻，时痛时止，痛而喜按者，多属虚证。痛而喜温者，多属寒证；痛而喜凉者，多属热证。
2、疼痛特征
（1）胀痛：疼痛且有胀感，多为气滞所致。好发于胸胁、脘腹及头面部。
（2）刺痛：疼痛如针刺刀扎，多为瘀血阻滞所致。好发于头部及胸胁、脘腹部。
及其他痛感。
3、疼痛部位
（1）头痛：前额部疼痛连及眉棱骨，为阳明经头痛；头部两侧疼痛为少阳经头痛；枕部疼痛连及项部，为太阳经头痛；巅顶痛，为厥阴经疼痛；头重如裹，为太阴经头痛；头痛挚脑，头痛连齿，为少阴经头痛。
另外，根据痛证的一般规律及头痛的特征与兼症，可辨别头痛属外感还是内伤，以及病证之寒热虚实属性。一般而言，外感头痛，多属实证；内伤头痛，多属虚症；头痛喜凉恶热者，属热证；头痛喜暖恶寒者，属寒证。
（2）胸痛：注意分辨胸痛的确切部位。
（3）胁痛：多是肝胆及其经脉的病变。
（4）腹痛：脐以上部位疼痛，为大腹痛，多属脾胃病变；脐以下部位疼痛，为小腹痛，多属膀胱、大小肠及胞宫病变；小腹两侧疼痛，为少腹痛，多属肝经病变。腹部冷痛属寒，灼痛为热；胀痛多实，隐痛多虚。 问诊内容涉及范围很广，是获取疾病信息的重要途径，很多名老中医非常重视问候，问诊包括问一般情况，问生活史，问家族病史和既往病史，问起病，问现在症。
明朝张景岳曾编有十问歌，《景岳全书·传忠录·十问篇》：
“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见，见定虽然事不难，也须明哲毋招怨。”
后见于清陈修园的《医学实在易·问证诗》：
“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”
后又据卫生部中医司《中医病案书写格式与要求》通知精神，改编为：
“问诊首当问一般，一般问清问有关，一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再将诊疗经过参，个人家族当问遍，妇女经带病胎产，小儿传染接种史，痧痘惊疳嗜食偏。” 《景岳全书·传忠录》认为问诊乃诊治的要领，临证之首务也。《儒门事亲》亦云：“凡有病妇，当先问娠，不可仓卒矣。”提示了妇科问诊的专科特点。
由于妇科问诊的专科性强，涉及面广，因此临证时，既要有目的、有重点地进行询问，又要态度和蔼，注意语言技巧，解除患者的顾虑和羞涩心理，获悉可靠病情，以便更有的放矢地进行望、闻、切诊。
妇科问诊的基本内容包括以下内容。
（一）一般问诊 包括年龄、职业、民族、婚配、婚后生活和配偶健康状况。
（二）问主证与病期 主证即患者就诊时最为痛苦的症状。围绕主证询问起病时间，起病原因，发病经过，曾做过哪些检查，曾否诊断治疗过，疗效如何等。
（三）问兼证 即围绕主证询问有无其它症状，如除外阴发痒，白带增多主证外，还有无心烦、失眠、倦怠等兼证。又如，有腹痛主证外，还有无发热、阴道流血、妇科肿瘤史。
（四）问病史 妇科不孕症患者须问清曾否怀孕过，有无流产史、难产史、腹部手术史及其它病史。
（五）问月经 不孕妇女就诊必须问月经情况。包括月经初潮年龄、月经周期、经期、经量、经色、经质，行经时有无腰腹疼痛或其它症状。
（六）问旧病 注意询问与现病有关的其它病症及其治疗经过或手术情况。
（七）问家族 了解父母、兄弟、姐妹有无同样的病史。
（八）问其它 除上述情况外，尚需了解患者的生活环境、个为嗜好、卫生习惯、工作性质、夫妇是否同居一地、夫妇感情如何等。 要有高度认真负责的精神。对待病人，态度既要严肃又要和蔼可亲，要细心询问和耐心听取病人叙述病情。
问话要通俗，不要使用病人不易听懂的医学术语。如问肝郁气滞的病人“胁痛吗？”问感冒的病人“恶寒吗？”这里所问的“胁痛”、“恶寒”都是医学术语，没有中医专业知识的患者是不容易听懂的，所以，医生问诊时要注意避免使用专业术语。在需要询问时可分别问其“两肋叉痛不痛”、“怕不怕冷”等通俗易懂的语言。
要重视主诉。因为主诉常是病人自觉最痛苦的病情。根据主诉，再深入询问，有助于医生全面准确地掌握病情和辨证。
要善于抓住重点询问，启发诱导，但不能依主观意愿套问病人，这样才能抓住要领，获得可靠资料。
对危急病人，要扼要询问，不必面面俱到，便于迅速进行必要的诊察，及时抢救治疗，以免失去抢救时机。

Answer 2

中医养生四诊望闻问切