第六章 精神分裂症谱系和其他精神病性障碍 异常心理学课堂笔记

Answer 1

一、  包含精神分裂症在内的精神病性障碍的普遍特征

Schizophrenia spectrum and other psychotic disorders  include schizophrenia, otherpsychotic disorders, and schizotypal (personality) disorder. They are defined by abnormalities in one or more of the following  five  domains:

•        Delusions--- 妄想

•        Hallucinations--- 幻觉（幻听、环视、幻触等）

•        Disorganized thinking (speech) --- 思维破裂（以言语体现）

•        Grossly disorganized or abnormal motor behavior (including catatonia) --- 运动行为异常（包括木僵状态）

•        Negative symptoms --- 阴性症状

（一）妄想（delusion）

Persecutory delusions:  被害妄想

Referential delusions:  关系妄想

Grandiose delusions: 夸大妄想

Erotomanic delusions: 钟情妄想

Nihilistic delusions: 虚无妄想

Somatic delusions: 躯体化妄想

精神病性的妄想，通常是离奇古怪的（bizarre）。

•       通常包含：患者认为自己的思想突然被外力清除（ 思维撤除 ）；认为外界的思想强行灌入自己脑中（ 思维插入 ）；患者认为自己的身体和行为受到外界力量的驱使和操控（ 控制妄想 ）。

•       These include the belief that one's thoughts have been "removed" by some outside force [ thought withdrawal ], that alien thoughts have been put into one's mind [ thought insertion ], or that one's body or actions are being acted on or manipulated by some outside force [ delusions of control ]. 

（二）幻觉（ Hallucinations ）

其中以 幻听（ auditory hallucinations ） 最为常见。但要注意，判断是否幻觉要看患者身处的文化背景，因为某些文化环境中，幻觉体验在宗教体验中是非常常见的。

（三）思维破裂：disorganized thinking (speech)

体现在话题跳跃、思维奔逸、说话缺乏逻辑联系；

答非所问、言不及义；

发病前和残余期（治疗康复期）严重程度会减轻

（四）运动行为紊乱和异常（木僵）：Grossly Disorganized or Abnormal Motor Behavior (including Catatonia)

（五）阴性症状（negative symptoms）

情绪表达减少（diminished emotional expression）

动机缺乏（avolition）

二、  精神分裂症谱系和精神病性障碍包括：

•      Schizotypal (Personality) Disorder

•      Delusional Disorder

•      Brief Psychotic Disorder

•      Schizophreniform Disorder

•       Schizophrenia

•      Schizoaffective Disorder

•      Substance/Medication-Induced Psychotic Disorder

•      Psychotic Disorder Due to Another Medical Condition

•      Catatonia *

•      Unspecified Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorder

三、  精神分裂症的历史

Emil Kraepelin (埃米尔. 克雷佩林)：

•         Manic-depressive insanity(躁郁性精神病) ; Dementia praecox（早发性痴呆）--1896年命名

•         neuroses（神经官能症）--1883年命名

•         psychoses（精神病）--1883年命名

Alzheimer disease, AD（阿尔茨海默症）--1910年命名

四、  精神分裂症的诊断

1.妄想（delusions）

2.幻觉（hallucinations）

3.思维破裂（disorganized thinking）

4.运动行为异常（grossly disorganized or abnormal motor behavior & catatonia）

5.阴性症状（negative symptoms）

症状至少持续 6 个月

五、  DSM-5 vs DSM-IV

•       DSM-5革除了精神分裂症诊断中存在100年的亚型(DSM-Ⅳ中的偏执型、紊乱型、紧张型、未分化型、残留型), 因为这些亚型诊断的稳定性差、效度低、临床诊断意义有限 (杨欣译,杜明哲, 刘慧婷, Opler, 2011; Tandon, 2011;Picardi et al., 2012; Tandon, Gaebel, et al., 2013; Rodríguez-Testal et al.,2014)

六、精神分裂症的诊断特点

1.诊断标准中的症状维度（A维度）中，至少要有 2 项 满足，而且在过去至少一个月的时间内的大部分时候明显出现。

2.这些症状，必须至少有一项属于 妄想 （ A1 ）， 幻觉 （ A2 ），或者 言语 / 思维破裂 （ A3 ），这三项在DSM-IV被归为 阳性症状 （ positive symptoms ）。

3. 认知受损 （ cognitive deficits ）在精神分裂症中较为常见，且通常与功能受损联系紧密。这些受损通常包含在描述性记忆、工作记忆、语言功能和其他执行功能减退上的减退，以及较慢的处理速度（processing speed）。

4.一些精神分裂症患者会表现出社交认知损害（social cognition deficits），体现在无法推测其他人的意图，会把一些无关事件或者刺激物看作有意义的（过度解读）。

5.一些患精神障碍的患者会缺乏 自知力 （ insight ），比如有些患者可能终生都无法意识到自己症状的存在。

注意：缺乏自知力（意识不到自身症状的存在）本身就是精神分裂症的一个典型症状，不要解读为是患者的一种应对策略！

对于患者不依从治疗、较高的复发率、不主动求治的次数增加、较差的心理社会功能、攻击性以及病程表现差， 缺乏自知力这一症状是最常用的预测因素！

6.尽管自发和随意的攻击性行为并不常见，但是 敌意 和 攻击性 确实与精神分裂症相关。而且，攻击性在那些病史中存在暴力、治疗不依从、物质滥用以及冲动的年轻男性患者身上更加常见。

需要注意的是：绝大多数精神分裂症患者都并没有攻击性，反而常常比一般人群更容易成为暴力的被害者。

7.目前并没有针对精神分裂症的影像学、实验室和心理测量学诊断测查工具。但是，神经影像学、神经病理学和神经生理学的研究都发现精神分裂症患者与其他健康人群相比，在多处脑区存在明确的差异。

还有其他生理因素上存在差异，比如在前额叶和颞皮层等脑区存在细胞结构、白质联结，以及灰质容量的差异。

相较于健康人群，精神分裂症患者更容易出现 随年龄增长的脑容量减少 。还有研究发现，在眼动和电生理指标上，精分患者也与健康人群存在差异。

七、患病率和病程

1.精神分裂症的终生患病率约为 0.3%-0.7% 。阴性症状、病程较长、预后较差，相对更多地发生于男性。

2.精神分裂症的精神病性症状通常在 青少年晚期 和 30 岁中期 出现。青少年期之前发病通常较罕见；第一次精神病性症状发作的峰值年龄， 男性 通常为 20 岁早期至中期 ， 女性 通常为 20 岁晚期 。

3.女性发病率比男性稍低，尤其在经过治愈后更明显。男性患者通常表现有更差的病前适应性，更低的学业成就，更明显的阴性症状和认知损害，通常预后也更差。

4.当精神分裂症的其他症状减退后， 认知损害通常依然存在 。病程和结果目前完全无法预测， 只有少数患者报告痊愈 。大多数患者都呈现临床症状的 缓慢和持续性 发展。值得注意的是， 发病年龄越早，通常说明预后越差！

5.精神病性症状通常随着年龄的增长而减弱，这或许是因为 多巴胺活性 随着年龄的增长而衰减。相比阳性症状，阴性症状更与预后联系紧密，而且持续时间更久。

6.对于儿童来说，幻觉妄想通常不似成年人那么具体，而且 幻视 在儿童患者中更常见，要与正常的想象性游戏进行鉴别。

7.40岁后发病的迟发型多数见于已婚女性。而且表现出来的精神病性症状通常不伴有情绪和社会功能受损。 尽管迟发型病例依然符合精神分裂症的诊断，但这和中年之前发病的精神分裂症到底是不是一类情况依然未明 。

八、风险和预后因素

1.环境因素：出生季节（晚冬/早春）；童年期成长在城市以及少数族群多发。

2.基因和生理因素：尽管多数精神分裂症患者并无家族病史，但是有明确证据显示 基因 决定精神分裂症风险。目前发现与精神分裂症有关的等位基因，也与双相障碍、抑郁症，以及自闭症有关。

因缺氧和生育年龄过大导致的怀孕和出生并发症、应激、感染、营养不良、母亲糖尿病等或许都与精神分裂症有关，但注意：只是临床研究发现有关而已，绝大多数具备上述风险因素的婴儿都不会发展出精神分裂症。

九、诊断的文化问题

主要针对的是幻觉妄想症状。因为，在某个文化背景下属于妄想的表现，或许在另一文化背景下则很常见。而且，在某些文化中，与宗教内容有关的幻听和幻视在他们文化中的宗教体验中很常见。而且，在某些特定的文化中，痛苦的表达，常常是以幻觉或者假性幻觉的方式来表达，这在他们的文化亚群中属于正常的，但是却容易被当作精神病性症状。

十、精神分裂症的功能性后果和共病（ comorbidity ）

1.精神分裂症会造成显著的社交和职业功能受损。大约5%-6%的患者会死于自杀，大约20%的患者有自杀意图，有自杀意念的则更多。自杀行为常常是回应伤害自己和他人的幻觉。其他风险因素：失业、出院等。

因为药物治疗，精神分裂症患者的生命预期降低。相较于一般人群，精神分裂症病人更容易出现体重增加、糖尿病、代谢综合症和心血管疾病和肺部疾病。

2.共病

超过一半的精神分裂症患者 过度频繁地吸烟 ；精神分离症发病前，患者有时会有 分裂型 或者 偏执型人格障碍 。

十一、治疗

second-generation antipsychotic, SGA (第二代抗精神病药物)

Risperidone(利培酮), etc.

first-generation antipsychotic, FGA (第一代抗精神病药物)

extrapyramidal syndrome, EPS (锥体外系反应)