社会医疗保险需方监督

Question

社会医疗保险学的简答题： 社会医疗保险需方监督的意义？

Answer 1

参见：

一、社会医疗保险需方监督的意义
我国的社会医疗保险遵照“以收定支”的原则，因此医疗保险基金，尤其是统筹基金的平衡是医疗保险管理和监督的重点。社会医疗保险需方从收支两方面影响医疗保险基金的平衡，因此需方监督具有重要的意义。(一)保证医疗保险基金的征缴
我国社会医疗保险费的征缴是按照工资的一定比例来收取的。国家规定单位缴费是按上年度在职职工工资总额的6％收取，在职职工个人缴费是按个人上年度工资总额的2％收取。一般情况下参保人的基本医疗保障水平与缴纳保险费的多少无关。一些单位为了自身的利益，达到少缴纳医疗保险费的目的，往往在申报工资基数上做文章，如不按照实际工资收入申报工资，或者不按照国家规定核定个人的工资收入，把一些本应属于工资收入的资金列入申报工资之外，其结果是影响医疗保险基金的收入。一些大型企事业单位少报工资基数对医疗保险基金的影响巨大。
在我国大多数地区，实行退休人员不缴纳医疗保险费，个人账户资金与其年龄和退休金有关，以体现对他们的照顾。因此一些单位把一些没有退休的人员按退休来申报，导致退休人员比例不切实际的增大，以达到少缴纳医疗保险费的目的。还有的单位在申报退休人员的退休金时，也不合实际地加大，导致个人账户资金不合理增多。
基于上述原因，对参保单位的审查监督有利于保证医疗保险基金的征缴力度，维持医疗保险基金的平衡。
(二)防止参保逆向选择
社会医疗保险制度要求所有用人单位、城镇职工都必须参加基本医疗保险。医疗保险参保的逆向选择(adverse selec；on)就是单位和个人为了自身的利益不按照规定参加保险，以逃避缴纳医疗保险费或将消耗医疗费用大的人群转嫁给社会医疗保险机构，这样不仅损害了职工享受基本医疗保障的权利，而且增大了医疗保险的风险。只有通过对医疗保险需方的监督，才能防止不合理的参保行为。逆向选择参保主要有以下几种现象：
1．不参保(non—iMul2d) 一些效益好的单位，医疗保障水平较高，往往不愿参加基本医疗保险；一些合同工、临时工比例较大的企业单位，加上人员流动频繁，也不愿为职工参保；还有些经济效益差的企业，只考虑眼前利益，也不给职工参保，以减少投人、降低生产成本。
2．选择性参保(selectiveimuMnce) 选择性参保就是让疾病风险大的职工参保，疾病风险小的职工不参保。对一个单位而言，社会医疗保险一般只接受整体参保，参保人数由单位确定。一些单位正好利用这些政策，隐瞒职工人数，少报年龄小的职工人数，多报年龄大的职工人数；没病的健康职工不申报参保，有病、年迈、体弱、多病的职工申报参保，合同工、临时工比例较大的企业只为固定职工参保。
3．投机性参保(specud此ve imumnce) 一些单位对医疗保险没有一个科学的认识，在参保行为L：投机取巧。如一些单位在出现重病大病患者(如癌症、器官移植、透析等)时才积极办理参保手续；也有一些单位在未参保职工突然发生大病时，才到医疗保险机构进行补报；还有一些大单位根据本单位职工实际花费的医疗保险费和按规定缴纳的医疗保险费相比较，以决定是否参保。
(三)合理利用卫生资源
社会医疗保险基金最终是要用在参保人员身上，具体体现在利用医疗服务。所以，参保人员如何合理使用医疗服务就成了医疗保险关注的重点。对参保者个人的监督就是要规范个人的就医行为，要求个人做到合理诊断、合理检查、合理治疗，避免过度消费、超前消费、违规消费。
1．过度利用 参保职工使用医疗服务的数量和水平超过了医疗规范的基本要求。由于医疗技术的专业性强，参保职工又普遍缺乏医学常识，在广告、传媒的诱导下，常常产生医疗服务的过度消费。许多人患病就诊时，不根据病情的实际需要，要求大检查、大处方、高档检查、高档药物，甚至点药品、点检查项目，门诊能解决的疾病却要求住院等，造成不必要的浪费。在公费和劳保医疗制度下，国家单位对职工的医疗保障承担无限责任，个人医疗需求没有约束，过度消费现象严重，大检查、大处方普遍，吃“大锅药”成了习惯。许多人在医疗保险制度改革后仍然用公费医疗的观念来看病就医，产生了不合理的消费。
2.超前利用：医疗的利用水平和社会发展水平应该相适应，利用医疗服务超越了基本医疗需求，超越了基本医疗保险的支付能力。如可以住普通病房的却选择带空调、电视、卫生间的单人病房，能用国产药治愈的疾病却要求进口药，常规检查能确诊的却要求特殊检查等。这种超前消费现象带有一定的普遍性。
3．违规利用 由于一些参保职工的保险意识有偏差，认为缴纳的医疗保险费一定要用回来，否则就吃亏了。因此不顾医疗保险的规定，医疗消费中以物代药，违规购买保健品、滋补品、日用品、化妆品，尤其是医疗保险个人账户和定点药店购药的设立，为这种现象提供了更便利的条件。一些参保人员法制观念淡薄，采取非法手段，骗取医疗保险基金，把医疗保险当成了自己的摇钱树。