颈腰椎手术有哪些困难和风险？

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颈腰椎手术有哪些困难和风险？
--------对合并肺栓塞、肥胖等多种疾病的颈椎病患者曲折的就医故事一文的专业解读
前些日子我的一位患者家属写的一篇“合并肺 栓 塞、肥 胖等多种疾病的颈 椎 病患者曲折的就医故事”的文章，在微信朋友圈引起很多朋友的关注、转发和热议。这篇文章通过叙述其艰难的求治经历，生动再现了脊柱手术的困难和风险。作为该患者的主刀医生，有责任、有义务针对这篇文章中的相关问题从医学专业的角度进行相应解读，同时，就脊柱手术的“难”和“险”对感兴趣的公众进行一次有针对性的科普。
脊柱是由颈椎、胸椎、腰椎和骶椎组成的，绝大部分的脊柱病变都发生在颈椎和腰椎，绝大部分的颈腰椎疾病都是由们骨科医生治疗的。众所周知，任何手术都是有一定风险的。颈腰椎手术的困难和风险，首先是由于颈腰椎疾病本身及局部情况的复杂性所导致的手术过程的操作难度和相应的风险，其次是患者全身情况不良所导致的风险。
我们先来说说脊柱疾病本身及局部情况的复杂性所导致的手术难度和风险。脊柱疾病，大多数原因是由于椎间盘突出、椎管狭窄等因素导致脊髓神经受压，比如大家所熟知的颈椎病、腰间盘突出和腰椎管狭窄症等疾病，其他还包括一些先天性或后天性的脊柱畸形、肿瘤、结核等，另外还有一些脊柱的外伤所导致的脊髓神经受伤的情况。脊柱的解剖结构复杂、形状不规则，脊柱的椎管里有重要的脊髓和神经根走行。脊柱及其组成的椎管是坚硬的，而被包绕其中的脊髓神经根却如同“豆腐脑”一般，是非常娇嫩的。用个形象的比喻，脊柱就像生鸡蛋的蛋壳，脊髓外面有一层薄薄的的包膜，就像鸡蛋的内膜一样，里面的脊髓和神经就只比生鸡蛋的蛋黄蛋清要稍稍结实一些，质地像豆腐脑一般。脊柱的手术操作过程多数情况下都是要打开椎管，解除脊髓神经的受压，有些时候需要直接切除压迫脊髓神经的椎间盘突出、椎管狭窄等结构。这个手术过程可以比喻为去除生鸡蛋的蛋壳而不损坏那一层菲薄的鸡蛋膜一样难度……，记住，是生鸡蛋哦！鸡蛋膜要是不慎弄破了，蛋清蛋黄可就流出来了，脊柱的结构可比鸡蛋壳复杂多了！某些患者还需要使用钛金属的内固定材料进行固定，俗话就是钉起来，重建脊柱的稳定性。在这么多的手术操作步骤中，稍有不慎，就有可能导致脊髓神经损伤，严重者就有可能导致肢体的瘫痪。对于椎管狭窄严重，脊髓神经受压程度重，另外那些脊柱畸形、变异或肿瘤的患者，手术难度和风险就更大了。手术本身是希望解除脊髓神经的受压，改善神经功能，但由于手术的难度导致的风险，某些意外的情况下，可能手术过程反而使如“豆腐脑”般娇嫩的脊髓神经受到损伤和导致病人的瘫痪……。这就需要我们骨科医生有如同高空行走般的本领，百步穿杨般的精准。
在手术本身的风险中，还包括手术切口不愈合、感染、内固定钉松动断裂、植骨不融合等。大多数脊柱手术的目的是改善脊髓神经功能。有部分患者，手术操作顺利，但由于病情重、病程长导致脊髓神经受压程度严重、受压时间长，脊髓神经已经变性，即使做了非常完美的脊髓神经减压和固定，脊髓神经的功能也不能获得很满意的恢复和改善，或者需要经过长时间艰苦的康复训练才能恢复到一个相对满意的程度。
患者全身情况不良所导致的风险是指患者全身的其它疾病导致麻醉过程的风险，以及手术中、手术后死亡率的增加。主要是心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝肾功能不全、长期使用某些特定药物、高龄、肥胖、营养不良等因素，导致麻醉过程中出现心脑血管意外、呼吸衰竭、肝肾功能衰竭、术中术后出血过多或止血困难、局部切口易于感染、全身多器官系统衰竭等等……，而手术难度大所导致的手术时间延长、出血增多，也可能增加麻醉的风险，这也属于病人全身情况的风险了。全身情况不良所导致的风险往往导致患者更为严重的不良后果，这也是导致患者术中或术后死亡率增加的首要因素。
面对需要接受手术的颈腰椎患者，骨科医生需要全面掌握脊柱疾病本身的问题以及患者的全身情况，综合判断手术难度和各种风险。脊柱疾病本身的问题及手术的难度和风险由骨科医生来进行判断和掌握。多位医生会针对术者的病情进行分析、讨论，确定脊柱疾病的诊断是否正确？是否应当手术？应当采用什么样的手术方式？手术中可能发生哪些问题？如何应对可能出现的问题等等，并制定详细的手术计划和方案。对于患者的全身情况、合并其他疾病等问题的综合判断，就需要其他相关学科医生的会诊，最后汇总到麻醉科，由麻醉科医生和主刀医生共同来综合分析判断风险。此后，医生要向患者和家属讲解和沟通，使患者和家属充分了解脊柱手术本身的难度和风险，了解手术中及手术后的各种风险。患者和家属应当做好充足的心理准备，保持良好的心态，积极配合手术前的各项准备工作，面对即将到来的手术，面对可能出现的各种意外和不良后果。医患双方应当共同承担风险，患者和家属的信任、积极正确的心态是至关重要的，也是顺列完成手术必不可少的重要组成部分。
不同的患者，这两方面的难度和风险是不同的。某些患者脊柱问题的本身情况比较复杂，手术难度比较高，手术操作本身导致脊髓损伤、脊髓神经损伤瘫痪的风险比较高，而患者的全身情况良好；另有部分患者脊柱外科手术是属于常规手术，风险难度都不大，但全身情况差，有这样或那样的各种疾病，麻醉风险大，因而在麻醉手术期间，导致死亡或其他并发症的风险比较高。
当然每位医生都碰到希望手术风险难度不大，而且全身情况良好的患者，通过常规手术获得良好的疗效。开篇提到的就医故事里描写的这个患者是属于脊柱外科问题和全身情况都很复杂，风险和难度都非常大的患者，这种情况对于我们脊柱外科医生是很具有挑战性的，挑战我们的技术、挑战我们的判断、挑战我们的毅力和决心、挑战我们医护团队的协作和信任，当然也更挑战我们医患之间的彼此信任……
接下来我们就以文章开篇说到的这位曲折就医的患者为案例，从专业的角度解读其手术的难点和风险。
这位患者初次找我看病时，其颈椎核磁共振检查显示是严重的颈椎后纵韧带骨化，导致多节段颈脊髓受到压迫。看病之前他“领导发现他走路经常走路摔跤”，其实，那个时候颈椎后纵韧带骨化可能就已经压迫了脊髓，出现了脊髓型颈椎病。他们跑了几家医院，看了中医科和神经科，可能当时的医生对颈椎病的这个专业情况不是很熟悉，没有很快诊断出来，加上神经科医生发现其脑子里有钙化，后来的确也发现内分泌方面的问题了。接下来的两次摔倒后，“后脑都碰到了墙上，彻底不能走了，只能坐轮椅”，考虑在颈椎后纵韧带骨化、颈脊髓受到压迫的基础上，一个比较轻微的头颈部的外伤，就导致了进一步的、严重的颈脊髓损伤。到了这一步，就只有通过手术减压，打开颈椎椎管，解除脊髓的压迫，患者的神经功能才可能得到改善，四肢的活动、走路的功能才可望得到恢复。患者和家属跑了几家医院，几家医院的骨科医生们也都给了他们这个意见，但那几家医院的骨科医生之所以没有收他住院，都是考虑到手术的难度和风险。其一从颈椎本身情况看，这个病人有比较严重的颈椎后纵韧带骨化，对脊髓的压迫程度重，手术难度大，手术过程易于导致脊髓损伤的进一步加重；其二患者自身的手术条件比较差，一米六几的身高，体重达到120公斤，属于极重度肥胖。脖子又粗又短，颈椎手术过程中切口的显露和操作非常困难，手术中出血可能会比较多。另外，颈项部局部脂肪肥厚，手术后局部伤口感染的风险也会比较高；其三，外伤后导致颈脊髓损伤的患者，手术后其脊髓神经功能改善的效果比一般的颈椎患者要差，医生可能担心患者和家属不愿意接受这个现实；第四，患者有内分泌甲状腺方面的问题，而骨科医生对于这个领域又不是很熟悉。这位患者的情况已经属于脊柱外科里的疑难杂症，其他的几家医院的骨科医生可能主要是担心其手术风险以及手术效果不良，而未能进行手术。对于这个患者骨科领域的问题，虽然手术难度和风险比较大，但以往我们北医三院骨科团队有很多成功的经验，只要做好充分的准备，手术是可以做的。关于内分泌甲状腺方面的情况，我们的确不太清楚，需要内分泌科和麻醉科医生的会诊，明确全身情况方面的风险。其实，患者在这个时候，更多的风险是骨科领域本身的风险，而从后来内分泌科会诊的情况看，他全身情况方面的风险并不是很大。当然，他还没有来得及在我院住院，不幸就出现了肺栓塞这样严重的问题，他的全身情况急转直下。
接下来我们说说这个患者的“肺栓塞”。
可能由于他不能走路，长期卧床，下肢静脉出现了血栓，这是长期卧床患者比较容易出现的并发症。下肢静脉血栓脱落，顺静脉血回流至心脏后，到了肺动脉，最后卡在肺动脉的分枝上，堵住了肺动脉，导致了肺栓塞。肺栓塞是很严重、很凶险的并发症，就像大家所熟知的心肌梗塞和脑梗塞一样，是导致死亡的重要原因。这个时候，抢救生命是第一重要的任务，协和医院血管外科急诊进行的下腔静脉滤网置入的手术，是属于抢救生命的手术，风险是非常高的，但抢救生命的时候，冒这样的风险是值得的。所以大家就看见了家属在文章中所描述的在协和医院和死神搏斗的惊心动魄的一幕。在此，对协和医院的相关学科表示敬意，这也彰显了国内最知名医院的专业素养和深厚的功底。从协和医院出院后，虽然患者脱离了危险，但是不能马上接受其他的手术操作。由于他的凝血情况不稳定，处于高凝状态，如果贸然进行手术，在麻醉刺激下、血压波动情况下，易于再次出现别的重要器官的梗塞，例如心肌梗塞、脑梗塞或再次肺梗塞，会有生命危险！所以一般来说，一旦出现了肺栓塞、心肌梗塞和脑梗塞的病人，在半年之内是不能做一般的外科手术的，除非抢救生命的急诊手术例外。
终于患者和家属又度过了难熬的半年，患者的凝血情况稳定了，原则上是可以接受一般的手术了。这个时候，患者原本处于主要难度和风险的颈椎方面的问题，比起一年前初次看我的时候，没有明显变化，现在居于次要地位；而原先居于次要风险的全身情况方面的问题，现在已经变得非常复杂，处于主要地位了。但患者既然已经通过了国内一流的协和医院相关科室的会诊，认为没有手术的禁忌了，我们就可以收入院后，再进行详细的检查和评估了。
患者入院后，我们主要在全身情况方面进行了细致的检查和评估，组成了多学科的医疗团队，约请相关学科的医生分别会诊。这个阶段，“肺栓塞”成为重中之重的首要问题，而初次看我门诊时认为重要的内分泌甲状腺问题，目前已经稳定，现在变得不重要了。呼吸科会诊之后认为，患者虽然出现了肺梗塞，肺功能有受损，但还可以耐受手术；像这样的肺梗塞患者，虽然已经恢复半年多了，凝血问题已经稳定了，但患者仍属于高凝状态，需要持续使用抗凝药调整血液凝固状态，不断抽血化验监测凝血指标，所以就有文章中提到的患者家属每周跑两趟协和医院送血化验，持续半年多的经历。抗凝药用量过量导致易于出血，外科手术，特别是脊柱手术，最害怕的就是出血、术中止不住血，出后伤口持续渗血或出血，严重的会导致切口血肿，重新压迫脊髓神经，直接导致瘫痪，最终手术失败！但抗凝药用量不足可能会诱发再次肺梗塞、心梗或脑梗，这对患者的生命是更大的威胁！。权衡利弊，呼吸科医生在手术前后给我们留了大约48小时至72小时停用抗凝药的窗口期，此前此后都还要使用抗凝药防止出现血栓！同时患者由于肥胖、睡觉打呼噜，夜间有憋醒的情况，入院后检查又发现同时存在有呼吸睡眠暂停综合征，这对手术也是一个威胁，手术采用的全麻，要气管插管，肥胖的患者气管插管有一定难度，而且有可能手术结束后患者仍然存在呼吸抑制，呼吸功能不能及时恢复，不能及时拔出气管插管的风险……。手术前，我们约请了呼吸科、血管外科、内分泌科、耳鼻喉科、麻醉科、危重医学科（ICU）来会诊，各科都前后来了2次。最后一次是把各科集中起来一起会诊讨论，争取做到我们的术前准备万无一失。经过多个学科的集体讨论，经过骨科全科医生的共同讨论，大家认为，这个患者骨科的颈椎手术虽然很有难度、也很有风险，但我们既往有成功的经验；全身的情况，各科都认为有风险，但没有绝对的禁忌，在充分的准备后是可以手术的。
我们现在一般的颈椎病患者大多是入院后经过常规的术前准备，1天~3天就可以手术了，这个患者入院后，我们足足准备了2周多时间。在充分细致的术前准备后，在患者和家属的信任和积极配合下，一切按照术前的计划顺利地完成了手术。当手术结束患者苏醒后，就向我们竖起了大拇指，虽然这个时候他还有气管插管还不能说话。我由衷的感到欣慰，也能感受到患者从心底燃起的希望和对美好生活的向往。手术后按照计划患者在ICU大约呆了3~4天，而后顺利地拔除了气管插管，观察2天呼吸平顺后转到了普通病房。手术后，患者感到四肢活动比术前明显改善，四肢比术前明显有力了！
谢天谢地！成功的手术，精心的术前准备和判断。我们术前预估可能出现的所有问题都没有出现，一切顺利，比预先估计的还要顺利！
现在患者术后3个多月，前些天，患者家属给我看了患者最近的视频，患者现在不用人搀扶，已经能自己行走了！虽然还是步履蹒跚，但我相信，经过积极的康复，患者一定可以恢复到接近正常或正常的生活状态。
是我院骨科全体医生一次次的查房、讨论，帮助我分析、判断治疗的难点和风险，充分给予我肯定、信任和支持，给了我完成手术的信心和勇气；是多学科团队的通力合作，共同评估、判断，帮助我客观准确把握患者的全身情况；是麻醉科和ICU医护人员在手术前后的配合，为手术顺利和患者的安全保驾护航。是患者和家属求医的决心、坚强的毅力、良好的心态，积极配后、共同参与的能力和敢于承担接受失败的勇气，让这个手术终于获得圆满成功。医者仁心，患者知心，医患共同努力的结果。医患信任和协作是医患共同的期望，也是大众的期望，更是和谐社会最根本的保障之一。
最后，用我科里另一位医生在微信朋友圈对患者家属这篇就医故事的点评作为结束语：
“充分的准备加上充分的沟通，患者和家属的信任加上医生和护士的勇气，外加一点运气，使这位患者在大难之后又获得了新生！”