缺血性脑卒中与卵圆孔未闭合

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缺血性脑卒中具有高发病率、高致死致残率的特点。病因上认为多数与大血管粥样硬化、心源性栓子脱落、高血压性小动脉病变等原因密切相关，但仍有30-40％的缺血性脑卒中病因不明。卵圆孔未闭（PFO）是一种常见先天性心脏畸形，在正常人群中发病率约26％。研究表明卵圆孔未闭与缺血性脑卒中关系密切，约40％的不明原因的卒中患者发现存在卵圆孔未闭。

在胎儿期的卵圆孔作为一个生理通道，允许血液自右心房流入左心房，维持胎儿血液循环。出生后，随着肺循环的建立，左房血流和压力增高，引起卵圆孔功能性关闭。70-75％的卵圆孔在出生后2年内完全封闭，而四分之一的人最终留有解剖学上的卵圆孔未闭。关于卵圆孔未闭的的准确理解应该是一个动态的左右心房间的通道，由未融合的原发隔和继发隔形成的活瓣样结构，而不仅仅是一个“窟窿”。正是因为这种活瓣样结构，在临床上大多数的未闭卵圆孔的血流方向是单向的，当出现右心房压力大于左心房压力时，出现右向左分流。相较而言，房间隔缺损则是房间隔上真正存在的“窟窿”，血流可在左右心房间双向流动，患者较早便可出现右心扩大、肺动脉高压、房颤、心衰等临床症状，图1是正常房间隔、卵圆孔未闭以及房间隔缺损的示意图。

卵圆孔未闭引起卒中可能机制主要有：

（1）反常栓塞，栓子可以是静脉血栓，也可能是脂肪，空气等，经过未闭的卵圆孔，进入动脉循环而引发脑血管栓塞事件；

（2）卵圆孔未闭相关房性心律失常导致心房内血栓形成；

（3）卵圆孔未闭合并房间隔瘤。房间隔瘤是一个与卒中密切相关的解剖学因素，它可以随着心跳节律左右摆动，增加了分流量和血栓发生可能性，有研究表明，合并房间隔瘤的卵圆孔未闭患者发生卒中反复发作的风险增加了20倍；

（4）卵圆孔未闭相关的高凝状态，可能诱发静脉栓子形成，增加反常栓子可能性。

检测卵圆孔未闭的方法主要包括：经胸壁超声心动图（TTE）、经食道超声心动图（TEE）、经颅多普勒超声（TCD）发泡实验，心腔内超声（ICE）及动态增强磁共振成像等。TEE 可以获得房间隔的细微结构图像，准确测量卵圆孔的大小，可显示经卵圆孔的异常血流，发现有无房间隔膨出瘤或附壁血栓等，被认为是目前卵圆孔未闭诊断的“金标准”。

目前，关于卵圆孔未闭相关性缺血性卒中患者的治疗主要为抗栓药物治疗和未闭卵圆孔封堵。关于药物治疗，抗凝还是抗血小板治疗仍是争议的焦点，目前没有临床试验证据表明，抗凝和抗血小板治疗在预防卵圆孔未闭相关性缺血性卒中和卵圆孔未闭合并房间隔瘤患者再发卒中和死亡方面的作用有差别。各临床推荐也多有不同，2006年，美国卒中协会/美国心脏学会为缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者制定的指南中，推荐单纯有卵圆孔未闭的患者使用抗血小板治疗，但如果患者同时存在静脉血栓或高凝状态则推荐使用抗凝治疗。开胸手术封堵是治疗卵圆孔未闭的有效方式之一，但由于其较大的创伤性而逐渐被经皮介入卵圆孔未闭封堵术所代替。自1974年采用双盘装置封堵房间隔缺损以来，各种装置被用于卵圆孔未闭的介入封堵治疗中，证明其安全性和有效性。但在预防卵圆孔未闭相关卒中的研究中并没有发现介入装置封堵术对药物治疗有明显优势。关于经皮介入卵圆孔未闭封堵治疗和药物治疗对预防卵圆孔未闭相关卒中的治疗效果的临床随机对照试验仍没有完成，因此目前在治疗方式的选择上仍没有相关的指南或推荐。一般来说经皮介入卵圆孔未闭封堵术被认为是接受内科治疗后缺血性卒中再发患者的合理选择。

最后强调一点，卵圆孔未闭绝对不是单一脏器疾病，它涉及心血管系统、神经系统、呼吸系统、血液系统等多脏器改变，在更多的临床证据和随机对照试验结论得出之前，仍缺乏最优的治疗方案，因此根据患者的具体情况制定多学科的个体化治疗方案是目前治疗的最佳选择。同时也应该对患者开展健康教育，使其避免或减少可诱发疾病发作的日常行为，将有助于降低卵圆孔未闭相关疾病，尤其是相关缺血卒中的发生。