短节段钉棒复位“掀盖”回植式360°融合治疗Ⅱ-Ⅲ度峡部裂型...

Answer 1

总结分析短节段钉棒复位“掀盖”回植式360°融合治疗峡部裂型腰椎滑脱的中期临床疗效。方法：从2004年10月~2008年3月,对44例Ⅱ、Ⅲ度峡部裂型腰椎滑脱患者采用后路“掀盖”腰椎管减压、短节段椎弓根钉棒复位内固定，椎板回植式360°融合术进行治疗。其中男15例,女29例;年龄28~45岁,平均38.4岁,按Meyerding分级:Ⅱ度滑脱28例,Ⅲ度滑脱16例。

L4/5滑脱18例, L5/S1滑脱26例。对所有患者术前、术后和随访时腰腿痛VAS评分，ODI评分、SF-36评分,滑脱率、复位率、椎间隙及椎间孔高度、植骨融合率及并发症等进行统计分析，评价临床及影像学治疗效果。结果：全部病例随访20~60个月,平均42个月, 临床疗效评价:优32例,良9例,可3例,差0例,优良率为95.3 ％。

36例患者解剖复位，其余8例患者获得90％-95％的复位，平均复位率97.4％,所有患者均获得骨性融合，融合率100％。髂骨取骨区疼痛4例，占9％;浅表感染2例，占4.5％;硬膜撕裂1例，占2.3％;融合相邻阶段退变2例，占4.5％;无一例出现神经损伤;无明显假关节形成，无内固定失效及术后椎管再狭窄。

结论：短节段钉棒复位“掀盖”回植式360°融合治疗峡部裂型腰椎滑脱是治疗LSL的一种可靠方法, 中期随访临床疗效满意，融合率高且并发症少，但远期疗效有待进一步随访分析。

峡部裂型腰椎滑脱症是成人腰腿痛的常见原因之一，其治疗方法较多，近来常用的有峡部直接修复术、Gill椎板切除术、后外侧融合术、后路器械复位加后外侧融合术、椎体间融合术等。

作者从2004年10月-2008年3月应用短节段钉棒复位“掀盖”回植式360°融合治疗峡部裂型腰椎滑脱治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症44例,中期随访临床疗效满意,现报道如下：

1、资料与方法

1.1　临床资料:

本组病例44例，其中男15例,女29例;年龄28~45岁,平均38.4岁,病程最长7年，最短14个月，平均38个月。所有患者均有不同程度的下腰痛，其中合并双下肢痛17例，单侧下肢痛27例;站立和行走后腰痛加重，卧床后缓解，另有15例患者有间歇性跛行，所有患者术前均经过至少6个月的保守治疗无效。

术前常规进行腰椎正侧位、双斜位、过伸位、过屈位片，44例均为峡部裂性腰椎滑脱，其中L4/5滑脱18例, L5/S1滑脱26例，按Meyerding分级[1]:Ⅱ度滑脱28例,Ⅲ度滑脱16例，滑脱率为平均47.5％(25％-68％)。

1.2　手术方法:

本组病例全部采用全麻,俯卧位,术中常规诱发电位监测。以滑脱椎体为中心，作后正中切口，沿骨膜下剥离显露病变椎板及上下方各一个正常椎板，同时显露两侧横突和关节突，椎弓峡部由于峡部不连、峡部位移导致局部瘢痕显著，提拉滑脱椎体棘突可发现棘突和椎板松动现象(漂浮)。

清除双侧断裂椎弓峡部的瘢痕组织，沿该棘突上下方依次切除棘间韧带、椎板间黄韧带以及双侧下位关节突关节的关节囊，然后将椎板完整掀除，去除肥厚的黄韧带等软组织后保存备用(fig1.1)。

进行彻底的椎管及神经根管减压松解，减压充分后，分别在滑脱椎体两侧椎弓根内准确植入两枚合适长度提拉螺钉，下位椎体两侧椎弓根内植入两枚固定螺钉，安装固定棒，撑开椎间隙，紧固下方固定螺帽固定，术中透视如果椎间隙高度5mm,先行椎间盘切除、松解椎间隙，再次撑开椎间隙固定，直至椎间隙高度理想后，通过拧紧螺帽提拉上方螺钉进行复位至满意位置(fig1.2)。

神经根外侧经椎间孔入路彻底切除椎间盘组织及椎体后缘骨赘，插入椎间撑开器，用绞刀、刮匙将残留椎间盘组织及上下软骨终板清除，自体髂骨植入椎间并填入融合器中，斜行植入椎间融合器一枚。松开固定钉螺母，用加压器将椎弓根螺钉靠拢，行椎间加压，使前方椎间隙张开，恢复腰椎前凸。

清理椎弓峡部断端硬化骨质，咬除下位椎体上关节突关节软骨、掀除椎板后盖下关节突关节软骨并将椎板皮质咬成粗糙面植骨床，然后将椎板原位回植(fig1.3)，取自体髂骨行后外侧植骨，如回植椎板不稳定，棘突根部用丝线缝合固定于相邻棘突。切口常规置引流管。

Fig 1.1 Fig 1.2 Fig 1.3

1.3 围手术期处理　术前30分钟及术后常规应用抗生素5-7天预防感染。术后48h拔除引流管，术后24h即开始被动和(或主动)行直腿抬高运动，避免神经根粘连，改善神经根顺应性，以适应复位后的脊柱结构。术后5-7天佩戴支具逐渐下地活动。术后1年内每隔3个月、1年后每6个月进行随访，复查腰椎X线，了解融合情况及内固定有无松脱、断裂等情况，必要时行腰椎CT或MRI检查。

1.4　疗效评定标准:

1.4.1临床评价：

临床疗效评定主要从以下五个方面进行评价，①功能评价采用国际常用的Oswestry功能障碍评分[2];②一般情况采用SF-36评分[3];③疼痛评价采用VAS评分[4]，④患者的满意度;⑤患者的工作状况。总体临床疗效评价采用Morelos评定标准[5]。

表1 Morelos 临床疗效评价标准

优

腰腿痛完全缓解消失

日常生活活动不受限

不需要服用止痛药物

能够蹲坐于地板上

良

腰腿痛明显缓解

能够胜任惯常的工作

日常生活活动轻度受限

偶尔需要服用止痛药物

能够蹲坐于地板上

可

腰腿痛部分缓解

能够从事更轻或受到限制的工作

日常生活活动受限

需经常服用轻度止痛药物

蹲坐地板轻度受限

差

腰腿痛少许或未缓解

日常生活活动明显受限

不能从事惯常的工作

需长期服用止痛药物

不能蹲坐地板

1.4.2 影像学评价：

最终随访时常规摄腰椎正、侧、斜位及伸屈侧位线片及三维重建CT。分别测量术前、术后及最终随访时的滑脱率、椎间隙高度、椎间孔高度、融合率及断钉率。骨性融合标准为连续性骨痂通过骨小梁或植骨材料与椎体之间无明显透光影。

2、结果

44例患者均获随访20月~60月,平均42个月。对所有患者的术前、术后和最终随访时的临床疗效评分及影像学测量指标进行统计学分析(表2，表3)。

2.1 手术时间及出血量

手术时间为90-150min，平均115 min，术中出血量300-1000ml，平均失血量600ml，44例患者有6例输注红细胞400ml-600ml。

2.2 复位程度及丢失情况

按Tailand方法测量滑脱率，术前滑脱率平均滑脱率为47.5％(25％-68％)，术后3天滑脱率平均为2.6％(0％-10％)，复位率为97.4％，最终随访时滑脱率平均为2.6，复位率为97.4％，无明显丢失。

2.3 椎间隙高度及椎间孔高度

术前椎间隙高度为4.5±1.3 mm，术后为11.5±1.8mm，增高7.0 mm。最终随访时为11.2±1.5 mm，丢失0.3 mm。

术前椎间孔高度为13.3±2.8mm，术后为17.8±4.1 mm，增高4.5 mm。最终随访时为17.4 ±3.6 mm，丢失0.4 mm。

2.4融合率

本组44例在至少20月以上的随访中,无一例出现融合器后移、塌陷;无断钉、断棒和松动现象发生。X线及CT重建显示所有患者均在1年内获得骨性融合，融合率100％。

2.5 临床疗效评估

① Oswestry功能障碍评分：术前平均为(49.5±12.4)分, 末次随访时平均为(12.9±6.5)分;

②一般情况采用SF-36评分：SF-36评分术前平均为43.2±15.8分, 末次随访时平均为70.2±14.4分,较术前提高62.4％。

③ VAS疼痛评分: VAS腰痛评分术前平均为7.3±2.5分,末次随访时平均为1.0±1.0分;VAS腿痛评分术前平均为8.0±3.5分,末次随访时平均为1.5±1.0分。

④患者的满意度：末次随访时对患者进行问卷调查“你对手术的结果总体有多满意，如果让你重新选择，你会再次接受该手术方案治疗吗?”所有患者均表示对治疗效果满意，回答愿意再次接受该手术方案。;

⑤患者的工作状况：所有均返回工作岗位，其中41例患者恢复到以前的平常工作，其余3例更换了更轻的工作。根据Morelos评定标准:优32例,良9例,可3例,差0例,优良率为95.3 ％。

2.6并发症

髂骨取骨区疼痛4例，占9％;浅表感染2例，占4.5％;硬膜撕裂1例，占2.3％;融合相邻阶段退变2例，占4.5％;无一例出现神经损伤;无明显假关节形成，无内固定失效及术后椎管再狭窄。

表2：结果资料

复位程度

椎间隙高度

椎间孔高度

SF-36评分

ODI评分

VAS腰痛评分

VAS腿痛评分

术前

47.5％

4.5±1.3

13.3±2.8

43.2±15.8

49.5±12.4

7.3±2.5

8.0±3.5

术后2周

97.4％

11.5±1.8

17.8±4.1

-

-

-

-

最终随访

97.4％

11.2±1.5

17.4±3.6

70.2±14.4

12.9±6.5

1.0±1.0

1.5±1.0

表3：主要常见并发症发生情况情况

并发症

发生病例数

发生率

围手术期并发症

感染

2

4.5％

硬膜撕裂

1

2.3％

神经损伤

0

0％

硬膜外血肿

0

0％

取骨处并发症

4

9％

远期并发症

假关节形成

0

0％

内固定失效

0

0％

融合相邻阶段退变

2

4.5％

术后椎管再狭窄症状

0

0％

3、典型病例

Fig 2.1 Fig 2.2 Fig 2.3 Fig 2.4

Fig 2.5 Fig 2.6 Fig 2.7 Fig 2.8

Fig 2.9 Fig 2.10 Fig 2.11

患者，女，42岁，L5/S1峡部裂型腰椎滑脱，II度，fig2.1和fig2.2为术前X 线，fig2.3和fig2.4为术前CT, fig2.5和fig2.6为术后X 线, fig2.7术中取内固定时所见，fig2.8和fig2.9为术后2年CT，fig2.10和fig2.11为术后2年内固定取出后X线。

4、讨论

椎弓峡部裂好发于下腰椎,约占成人数的5％～7％,是青壮年的常见病。持久的负重和反复剪切应力作用,即可引起腰椎滑脱,并导致椎管狭窄、椎间盘突出、马尾神经受压，是成人腰痛的常见原因之一,经保守治疗无效、神经症状反复发作则需手术治疗。

腰椎滑脱症的手术治疗方法很多,目前仍存在争论，主要的方法有：椎板切除减压术,峡部原位植骨融合术,后外侧融合术，椎间融合术，环状融合术等。后外侧融合过去很长一段时间内被认为是腰椎滑脱治疗的金标准，大量临床文献报道治疗效果满意，临床疗效优良率达到68％-98％，融合率达到80％-100％。

但随着临床应用的不断增加，亦有很多学者报道部分患者出现滑脱进一步加重、假关节形成融合失败等现象。Molinari等对比分析PLF及ALIF+PLF治疗一组腰椎滑脱的患者，结果显示:39％的PLF组出现假关节，而ALIF+PLF组融合率100％。融合失败的患者往往需要再次甚至多次手术，大大增加的患者的痛苦及医疗资源的浪费。

近年来，随着对腰椎滑脱的病理和生物力学认识不断加深，椎间盘退变在滑脱发生中的作用及椎体前柱对维持脊柱稳定性的作用逐渐被广大学者所认识，在腰椎滑脱的治疗中椎体复位及环状融合的理念越来越得到学者们的接受。越来越多的报道显示环状融合能够达到90％-100％的融合率，尤其是在融合容易失败的人群中具有更高的优越性如：长期吸烟者、糖尿病患者、多次融合手术失败者等。

张为等对31例腰椎滑脱症应用环状融合术治疗，随访5月-3年，融合率100％，滑脱复位率94％，临床结果优良率93.5％。Sprut等[9,10]应用环状融合治疗轻度峡部裂型腰椎滑脱，平均随访2.1年，所有患者获得骨性融合，随后他又报道了平均5.6年的随访结果，融合保持良好，无内固定松动及假关节发生，临床疗效良好。

在本组病例中，平均随访42个月，所有患者均达到骨性融合，椎间高度、椎间孔高度、滑脱角基本恢复正常，最终随访无明显丢失，无假体松动、内固定失败、滑脱加重的并发症出现。ODI评分、SF-36评分、VAS评分、患者的工作状况均较术前明显改善，临床疗效评价优32例,良9例,可3例,差0例,优良率为95.3 ％，患者满意度100％。

我们认为环状融合的优点主要有:

①前、中、后三柱都得到了植骨融合,是真正意义上的三维三柱固定,大大提高了脊柱植骨融合的质量,减少了内固定物折断和复位丢失等并发症;

②椎间植骨与椎弓根钉内固定联合应用可恢复脊柱的力学结构,恢复椎间高度及椎间孔容量,从而对神经根管和椎管起到间接减压作用;

③椎弓根钉的即刻稳定性作用可防止Cage移位、松动、下沉等并发症;

④可避免前路椎体间植骨融合术的大创伤及大血管和植物神经损伤等并发症,同时解决了前路植骨融合不能进行的复位、神经根减压的缺点;

⑤固定物为短节段而最大限度地保留了脊柱运动功能,术后对腰部的是影响降低;

⑥在行椎间融合的同时可行髓核摘除、椎管和神经根管减压。

很显然，环状融合的的医疗费用短期内明显高于其他融合方式，但我们认为从长远角度考虑，一次性融合成功远比融合失败而再次手术所需的费用低，一旦融合失败，再次手术所需的费用势必更高，且给患者带来了更多的痛苦和造成更多的医疗资源的浪费。

Soegaard R等[11]随机对照研究接受环状融合或后外侧融合治疗的146例患者，随访4-8年，对比分析两组患者的医疗费用及临床疗效，结果显示：环状融合不仅在融合率、临床疗效、再次手术等方面明显优于后外侧融合组，且平均医疗费用明显低于后外侧融合组。

滑脱是否复位，尤其是有无必要解剖复位，一直是众多学者争论的焦点，过去文献报道高达31％的神经损伤并发症是众多发对者的主要原因，但是解剖复位又具有很多的优点，如：

①扩大椎管容积和椎间孔高度,解除神经压迫;

②增加了椎间植骨融合的面积,消除了植骨部位所承受的不良剪切应力,有利于植骨融合的实现;

③消除了Cage等内固定器械所承受的不良剪切应力,使内固定器械更趋稳固,有效地防止了内固定器械的松动、位移、折弯、断裂等情况;

④重建了脊柱的正常序列和功能,恢复了脊柱的正常生物力学形态,矫正腰骶部畸形,消除腰椎过度前凸、骨盆倾斜、膝关节屈曲,从而获得体态和步态的改善,增强了病人康复的自信心。近年来，由于椎弓根钉内固定器械的改进及应用技术的提高，使滑脱椎休的复位成为可能。

很多学者通过各种器械或复位的技巧使腰椎滑脱的复位获得很好的临床疗效，复位的理念越来越得到学者们的接受。Spruit等报道应用后路器械复位+前路椎间融合治疗12例轻度腰椎滑脱患者，术前21％的滑脱降至术后7％，无一例出现神经损伤并发症，平均随访2.1至5.6年，ODI及VAS评分明显优于术前，临床疗效良好。

Yizhar Floman等采用SOCON复位系统联合椎间融合治疗12例不稳定的腰椎滑脱患者，5例患者解剖复位，例外7例患者达到90％-95％的复位，临床疗效良好且无一例出现神经损伤表现。Mehdian等采用一种新型的技术治疗一例14岁重度L5/S1滑脱患者，通过前后联合入路进行椎体短缩、减压、滑脱解剖复位、环状融合等程序实现了完全解剖复位，使患者获得了良好的临床疗效，且外观体型明显改观，未出现神经损伤症状。

在本组病例中，我们采用后路“掀盖”彻底减压、富乐椎体复位系统复位固定、椎板回植360°环状融合的方法治疗峡部裂型腰椎滑脱44例，其中36例患者解剖复位，其余8例患者获得90％-95％的复位，平均复位率97.4％,无一例患者出现神经损伤表现。

遗憾的是本组病例中没有IV、V度的滑脱患者，因而对于更加重度的滑脱病例，神经损伤发生的情况有待进一步观察。

我们认为要追求滑脱复位且避免神经损伤需要注意以下几点原则：

①彻底减压松解神经根：峡部裂患者峡部纤维组织、黄韧带等明显增生肥厚，且多合并有钙化，形成明显的“钩状”骨质增生。且双侧小关节增生,上下关节面由矢状面向冠状面移行,椎体发生滑移后,骨性椎管矢状径在滑移平面发生严重狭窄，神经根管处更加明显。

传统的观念中,减压即是椎板切除，往往忽略了以小关节突为中心的病理改变所致的根管狭窄，在本组病例中，椎板及下关节突整体掀除，彻底切除椎管、峡部及神经根管内的软组织及钙化增生组织，解除神经根粘连及压迫，关节突部分咬除后，椎间融合经椎间孔入路进行(TLIF)，减少了神经根及脊髓的牵拉损伤。

②复位前需恢复椎间隙高度：复位前使椎间隙撑开，恢复椎间高度对减少复位中神经根牵拉损伤具有重要的意义。Cadaveric[20]在体外进行椎体复位试验，结果发现，椎体复位中神经根受到牵拉随着椎间高度的增加而逐渐加重，但是椎间起始高度越接近正常，神经根牵拉损伤的可能性越小，因而认为椎间起始高度的恢复可明显减轻复位中神经根的牵拉损伤。

③术中加强神经诱发电位监测：本组病例所有患者术中均应用术中诱发电位监测，一旦出现异常信号，立即停止复位，我们的建议是尽量解剖复位，但不强求解剖复位。

硬膜外纤维化(Epidural fibrosis)是指椎板切除术后硬膜外腔的手术涉及范围内形成的瘢痕或组织纤维化，是机体对创伤的修复反应。虽然其对对破裂纤维环的修复、防止残余退变椎间盘再突出，对新骨的形成、黄韧带的修复都有积极意义。

但是目前普遍认为，椎管内瘢痕的粘连收缩会牵拉硬膜和神经根，限制其活动，被瘢痕包绕的神经根受到非正常的牵拉和挤压，神经纤维的轴浆运输、动脉血供、静脉回流受影响，神经根和背侧神经节对机械压迫很敏感，会产生一系列症状，如疼痛、麻木、肌无力等。因而众多学者认为硬膜外纤维化是腰椎术后综合征(failed back surgery syndrome.FBSS)的重要原因之一，大约占FBSS的5％-24％。

对于腰椎滑脱的治疗，目前的治疗方案中常采用切除松动的棘突和椎板进行椎管减压,术后因椎板切除所形成硬膜外纤维化，往往导致术后中、远期出现医源性、继发性、瘢痕性椎管狭窄表现即FBSS的发生，因而如何减少或预防滑脱术后硬膜外纤维化形成，对改善临床疗效具有重要的意义。

基于此,一些学者曾尝试使用不同的方案来减少椎板减压术后局部瘢痕形成,这些方法中包括药物、自体脂肪片、明胶海绵、高分子人工硬膜以及以透明质酸为主要成分的医用胶等,但疗效尚不确定。近年来，有部分学者提出，椎板是一种非常有效的阻止硬膜外纤维形成的屏障。

Yucesoy等利用老鼠进行动物试验，将7只老鼠椎板切除后回植，结果发现椎板切除的部位并没有明显的纤维组织形成。本组病例中，我们将“漂浮”椎板完整摘除后回植,这样不但可以充分显露椎管,安全、有效地进行椎体滑脱的复位和神经根的减压、松解。

同时尚可利用原有棘突、椎板的原位回植来保存椎管后壁的完整性,这样既可有效防止术后由于椎管后壁骨性结构缺如出现的局部瘢痕组织增生、椎管继发性狭窄、硬膜囊再次受压而出现的相关神经症状。

同时由于恢复了脊柱正常的后部结构，大大增加了后外侧植骨融合的融合面积，这对于360°环状融合具有一定的意义。本组所有44例峡部裂型腰椎滑脱患者，平均随访42月，无一例出现继发性、医源性椎管狭窄等临床表现。随访X线及CT检查提示,回植椎板位置良好,椎弓峡部及关节突间融合满意,椎管无狭窄。

腰椎滑脱术后并发症是导致临床疗效不满意的重要原因，在本组病例中，围手术期并发症有7人次，其中浅表感染2例，均通过局部换药，静脉应用抗生素后治愈，无椎间隙等深部感染发生。1例患者由于硬膜粘连严重，掀除椎板过程中硬膜撕裂。4例患者出现取骨处疼痛不适等症状。

远期并发症中本组无一例出现假关节形成、内固定失败、FBSS，但是我们发现本组中有2例患者出现了相邻的上位节段退变，发生率4.5％，可能于稳定融合后相邻节段生物力学发生改变有关，由于样本量少，暂不能得出可靠的结论，有待进一步分析。

总而言之，短节段钉棒复位“掀盖”回植式360°融合是治疗峡部裂型腰椎滑脱一种可靠方法,能够提高增加植骨融合面积、提高融合率、维持良好的椎间隙高度和形态及腰椎生理性前凸，同时能够减少硬膜外纤维化的形成，但是相邻节段的退变值得关注和进一步的研究。