南京医保报销政策

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一、南京城乡居民医保待遇标准
居民医保基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。参保人员一个待遇年度内发生的医疗费用，基金累计最高支付限额为30万元。连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万元，最高可增加到36万元。中断缴费再次参保的，基金最高支付限额按第一年(30万)重新计算。
一、门诊统筹待遇和门诊高费用补偿待遇
(一)门诊统筹待遇
起付标准200元(200元以下部分由个人负担)，一个待遇年度内发生的门(急)诊医疗费用，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额300元。80周岁以上老年居民基金支付比例在以上支付比例基础上增加5个百分点，年度基金支付限额增加10%。
表一、门诊统筹待遇表
(二)门诊高费用补偿待遇
一个待遇年度内，享受完门诊统筹待遇后，继续发生的门诊医疗费用，个人自付2000元以上部分，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，在非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额2600元。
表2、门诊高费用补偿待遇表
门诊统筹、门诊高费用补偿实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保居民(学生儿童除外)在定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊;专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，未按规定首诊、转诊发生的门诊医疗费用，由个人承担(急诊、抢救除外)。
表3、门诊转诊定点医疗机构名单
二、居民“两病”待遇
(一)认定登记
在二级医院或社区卫生服务中心(卫生院)经内科或专科医师确认，办理高血压和糖尿病病种认定登记，由医疗机构为参保人员办理信息录入手续后，即可按规定享受门诊统筹待遇。
(二)医疗待遇
将“两病”人员在定点医疗机构发生的医保范围内“两病”药品、诊疗服务等医疗费用纳入门诊统筹支付范围。起付标准、基金支付比例与门诊统筹待遇一致，基金支付限额在门诊统筹基础上有所提高。
“两病”人员门诊统筹待遇表
三、门诊大病待遇
(一)门诊大病病种
包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析(含腹膜透析)治疗、器官移植手术后抗排异治疗、血友病、再生贫血性障碍、系统性红斑狼疮。
(二)认定登记
患有以上门诊大病的参保居民，可向本市有认定资质的三级定点医疗机构提出病种认定申请。
(三)医疗待遇
1、 恶性肿瘤门诊治疗
患有恶性肿瘤的参保居民，在规定的定点医疗机构发生的门诊放射治疗和化学治疗(指静脉或介入化学治疗)医疗费用，基金支付限额12万元/年;发生的乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗，肾癌和黑色素瘤免疫治疗，恶性肿瘤口服化疗(含分子靶向药)、膀胱灌注、抗骨转移或晚期镇痛治疗等针对性药物治疗费用，自确诊之日起五年内，基金支付限额8万元/年，五年后仍需继续治疗的，经规定的定点医疗机构评估后，可延长待遇年限;发生的除放化疗和针对性药物治疗以外的辅助治疗费用，基金支付限额为：第一至三年1万元/年，第四至五年5000元/年，第六年及以后2000元/年。
表4、恶性肿瘤，门诊治疗待遇表
2、慢性肾衰竭门诊透析治疗
慢性肾衰竭门诊透析治疗(包括血液透析和腹膜透析)的参保人员，在规定的定点医疗机构发生的透析医疗费用限额为6.3万元/年，发生的辅助检查用药医疗费用，基金支付限额为8000元/年。
表5、慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表
3、器官移植术后门诊抗排异治疗
在规定的定点医疗机构发生的抗排异药物治疗费用，基金支付限额为：第一年8万元，第二年7.5万元，第三年7万元，第四年及以后6.5万元/年。发生的辅助治疗费用，基金支付限额为：第一年8000元;第二年6000元;第三年4000元;第四年及以后2000元。造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇期为手术当年及术后第一年，待遇标准参照移植术后门诊抗排异治疗对应年限执行。
表6、人体器官移植术后门诊
抗排异治疗待遇表
表7、造血干细胞(异体)移植术后门诊
抗体排异治疗待遇表
患以上门诊大病病种参保人员确诊或术后当年发生的门诊大病医疗费用，基金按照第一年待遇标准支付。
4、血友病待遇
血友病(遗传性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏)患者，在规定的定点医疗机构发生的相应检查和替代治疗医疗费用，按照血友病轻型、中型、重型，年度基金支付限额分别为1万元、5万元、10万元。自2020年7月1日起，学生儿童患者年度基金支付限额分别提高至2万元、10万元、20万元。
表8.1、血友病待遇表
表8.2、血友病待遇表
5、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮待遇
在规定的定点医疗机构发生的病种医疗费用，起付标准1000元，年度基金支付限额为1万元。自2020年7月1日起，学生儿童患者年度基金支付限额提高至2万元。
表9、再生障碍性贫血、系统性
红斑狼疮待遇表
四、门诊精神病待遇
(一)登记备案
患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作(中、重度)、强迫症等精神疾病的参保居民，可在南京市脑科医院、东南大学附属中大医院提出病种认定申请，并在定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。
(二)医疗待遇
在门诊发生的病种医疗费用，老年居民、其他居民基金支付比例为80%，学生儿童、大学生基金支付比例为85%。
五、门诊艾滋病待遇
(一)认定登记
患有相关艾滋病种的参保人员，可在南京市第二医院提出病种认定申请，并在医院医保办进行病种认定审核。
(二)医疗待遇
艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在门诊免费享受抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查，由定点医疗机构按每人每季度1000元的定额标准包干使用。
六、住院待遇
表10、住院待遇表
七、生育医疗待遇
(一)生育登记
符合国家计划生育政策的参保居民，怀孕后携带结婚证、社会保障卡、生育登记服务证明等资料到具备建卡条件的医疗机构办理生育登记。
(二)医疗待遇
包括产前检查和住院分娩的医疗费用。一个待遇年度内发生的产前检查费用，基金支付比例40%，基金支付限额300元;发生的生育住院分娩费用，参照住院支付政策执行，其中在三级医疗机构就诊的，基金支付75%。
八、大病保险待遇
凡参加城乡居民医疗保险的人员，发生符合城乡居民医疗保险规定范围内的住院和门诊大病医疗费用，在一个待遇年度内，个人支付金额2万元以上费用，可以享受大病保险待遇。实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。具体如下：
对困难人群提高大病保险待遇：在一个待遇年度内，个人支付金额1万元以上，可以享受大病保险待遇。实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。具体如下：
提醒：
1、参保居民在定点医疗机构就医须出示本人社会保障卡，应由个人承担的费用，由本人直接与定点医疗机构结算;应由统筹基金支付部分，由社保经办机构与定点医疗机构结算。参保居民在非医保定点医院或未刷卡发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用均由个人承担。
2、城乡居民医疗保险不设定点零售药店(“特药”除外)，购药不能刷卡结算，也不享受医保报销待遇。
二、南京城镇职工医保待遇
一、待遇标准
(一)门诊慢性病
1、患有规定的三大类41个慢性病种(详见表1)的参保人员因门诊慢性病到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，发生的门慢适应症医疗费用，在起付标准以内的由参保人员个人自付，超过起付标准的按照一定的比例和限额进行补助。个人自付部分由患者直接与医院或药店收费前台进行结算，应由统筹基金支付的部分由医保经办机构每月与定点医院或药店结算。待遇标准见表2。
表1 门诊慢性病病种一览表
表2 门诊慢性病待遇标准表
2、慢性丙肝患者在门诊进行抗病毒治疗时使用干扰素α(含普通和长效)的费用实行限额补助。补助不设起付标准，基本医疗保险基金按70%比例支付，每月最高支付限额为3200元，超出费用由患者个人自付。每月限额费用当月有效，不滚存、不累计。患者在干扰素α治疗期间可同时享受丙肝“门慢”待遇，其辅助检查、治疗和用药的费用可纳入丙肝“门慢”限额补助范围。患者住院期间不同时享受此项门诊限额补助。
丙肝门诊干扰素α治疗制定定点医疗机构有：南京市第二医院、中国人民解放军第八一医院。
3、血友病按照轻、中、重分型，基金支付比例为在职85%、退休90%，支付限额分别为1万、5万和10万。
(二)门诊特定项目
门特人员因门特病种到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，发生的符合基本医疗保险规定的门特项目医疗费用，直接与定点医院或定点药店收费前台进行结算;乙类药品和乙类诊疗项目先由参保人员分别按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付。
表3 慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表
表4 人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表
表5 造血干细胞(异体)移植术后门诊
抗排异治疗待遇表
表6 恶性肿瘤门诊治疗待遇表
(三)门诊统筹
1、在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用(已纳入“门慢”、“门特”结算的门诊费用除外)，起付标准以下的费用由参保人员个人支付;起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。
表7 门诊统筹待遇标准表
2、门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊;专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救不受此限制。
表8 门诊统筹转诊定点医疗机构名单
以上医院必须经首诊医院转诊后方可享受门诊统筹待遇，急救、抢救不受限制。
3、门诊慢性病补助限额使用完以后，从下一笔费用起直接按门诊统筹待遇标准结算，在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后，必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历，方可享受门诊统筹待遇。在药店购药不享受门诊统筹待遇。
(四)精神疾病
1、精神病患者(患有精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病，下同)，因精神疾病到本人选择的定点医院门诊就诊时，须出具社会保障卡，并挂“医保精神病专科”号。发生的基本医疗保险支付范围内的精神病专科诊治费(包括检查和用药费用)无需个人支付，由市社保中心按规定的标准与医院结算。
2、精神病患者，需因精神疾病住院进行治疗的，免付住院起付标准，所发生的基本医疗保险范围内按规定属个人自付部分的医疗费用，由大病医疗救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。精神病人肢体疾病发生的医疗费用按基本医疗保险规定执行。长期驻外人员，门诊精神病按每月160元标准定额包干使用，每年通过单位发放给个人。
(五)家庭病床
1.设床条件
参保人员长期卧床不起且符合以下条件之一：中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期、骨折牵引需卧床治疗的、符合住院条件的70周岁以上老人，由本人或家属就近向具备家庭病床服务资格的定点医疗机构提出申请，经医师检查确诊后可设立家庭病床。
2.待遇标准
家庭病床无起付标准，设床患者发生的符合医保范围内的费用由医保基金支付比例限额支付。设立家庭病床期间，门统、门慢、门特待遇暂停享受，门诊精神病、门诊艾滋病、住院待遇正常享受。具体标准见表9。
表9 家庭病床个人负担比例表
(六)住院
参保人员发生的住院费用，一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付18万元。起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用，先由个人自付，其余费用由统筹基金和个人共同分担。
表10 住院待遇标准表
(七)大病医疗救助
大病医疗救助基金主要解决参保人员在一个自然年度内因患大病、重症，发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。大病医疗救助基金的支付范围、标准按基本医疗保险规定执行。对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合医保范围的医疗费用，大病医疗救助基金支付比例为95%。
(八)大病保险
参保人员在一个自然年度内，发生的基本医疗保险支付范围内的住院和门诊特定项目的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定予以支付。
大病保险起付标准以本市上一年度城镇居民年人均可支配收入的50%左右设置(现暂定为2万元)。对起付标准以上费用实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。具体办法如下：
2万元以上(不含2万元，下同)至4万元(含4万元，下同)部分，支付60%;4万元以上至6万元部分，支付65%;6万元以上至8万元部分，支付70%;8万元以上至10万元部分，支付75%;10万元以上部分，支付80%。
符合医疗救助条件的参保人员，在享受大病保险待遇后，享受医疗救助待遇。对符合条件的困难人员，大病保险起付标准为1万元，各费用段报销比例提高5%。
二、就医购药说明
(一)参保人员门诊、住院就诊必须出示本人社会保障卡并刷卡就诊，门诊须告知医院就诊类别(如门诊慢性病、门特)，对未出示卡证或就诊类别告知不清的，参保人员就医时所发生的医疗费用，医保基金不予支付。
(二)参保人员在定点零售药店购药，须出示本人社会保障卡，告知就诊类别(如门诊慢性病、门特)，按有关政策刷卡购药，因特殊情况由他人代购药品时，须出示参保人员及代购人的身份证，并由药店登记备案。
(三)门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊;专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救不受此限制。门诊慢性病补助限额使用完以后，从下一笔费用起按规定享受门诊统筹待遇，在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后，必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历，方可享受门诊统筹的待遇。在药店购药不享受门诊统筹待遇。