什么是肺活检术？

Answer 1

肺部病变的本质可以是多种多样的，如感染、肿瘤、先天性异常、结缔组织疾病等，但各种本质的疾病不仅在症状上可以相似（即所谓一症多病、一病多症现象）而鉴别困难，而且在影像学如X线平片、胸部CT、胸部MRI上的相似性或曰缺乏特征性而无法明确诊断。虽然，痰液的检查提供了简便、价廉的无创方法，但因其敏感度和特异度太低而多无法承担起确诊的重任。因此，肺活组织病理学检查（肺活检，Lung Biopsy）就成了肺部病变诊断和鉴别诊断的非常重要的、关键性的、有时乃至是惟一的方法。正因为有了这一方法，许多疑难复杂的肺部病变，如闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、原发性肺组织胞浆菌病、肺淋巴管平滑肌瘤病、肺部各种肿瘤、肺泡蛋白沉积症、淋巴细胞间质性肺炎并肺泡Ⅱ型上皮增生、肺结节病、肺隐球菌病、弥漫性泛细支气管炎、卡氏肺孢子虫病等等，均获得了及时的正确诊断，为临床的对因治疗提供了至关重要的证据，从而推动了呼吸病学的长足发展。

肺活检根据活检时侵入方式的不同，可分为经支气管肺活检、经皮穿刺肺活检、胸腔镜下肺活检和剖胸肺活检等。

广义的经支气管肺活检术包括经支气管直视下肺活检术、经支气管针吸活检术和经支气管X线引导肺活检术。

经支气管直视下肺活检术实际上只是对气管和各级支气管本身病变或肺内病变侵及可直视下的气管、支气管的病变的活检，尚未深入至肺实质，故宜称为经支气管镜直视下气管支气管活检。

经支气管针吸活检术、是应用一种特制的带有可弯曲导管的穿刺针，通过支气管镜操作通道进入气管支气管内，然后根据胸部CT或气道内超声等方法定位，穿过气道壁，对气道外病变如结节、肿块、淋巴结及肺部实质性病灶进行穿刺吸引，获取细胞学或组织学标本的一种有创检查方法。

经支气管X线引导肺活检术是真正意义上的经支气管肺活检术，TBLB的前提是在肺部X线上发现了实质性病变，然后在X线透视或CT引导或定位下进行，也可根据术前胸部X线定位实现盲检，对肺部病变的诊断范围扩大到了周围肺组织。

根据导引方式的不同，可分为X线透视引导、CT引导、超声引导等。

另外，经支气管肺活检术必须有支气管镜术的支持。

一、经支气管直视下肺活检术

在20世纪60年代，Shigeta Ikeda 进行的开创性工作，导致了第一代光学纤维支气管镜的问世，使得沿用几十年的硬质支气管镜逐渐隐退，而纤维支气管镜已广泛用于临床。故本章所指的支气管镜术，除另有特指外均为纤维支气管镜术。

支气管镜检查术是呼吸系统疾病重要的诊疗技术，已广泛用于肺活检、针吸穿刺活检、支气管肺泡灌洗及刷检，以及清除分泌物、辅助气道扩张、施放气道支架、气道内高频电刀治疗、微波治疗、激光疗法和近距离放射疗法以解除梗阻等，尤其在气管肿瘤、支气管肺肿瘤的诊治上起着重要的作用。

经支气管直视下肺活检术实际上只是对气管和各级支气管本身病变或肺内病变侵及可直视下的气管、支气管的病变的活检，尚未深入至肺实质，故宜称为气管支气管活检。

适应证

1、不明原因的咳嗽、咯痰、咯血或痰中带血者；

2、原因不明的声音嘶哑；

3、胸部片、胸部CT发现肺部肿块或阴影、肺不张、阻塞性肺炎等诊断不明者。

4、长期气喘发作，或进行性呼吸困难，按气管炎或哮喘予消炎、平喘治疗无效者；

5、痰中找到癌细胞或可疑癌细胞，而胸片、胸部CT、胸部MRI等检查未见异常的隐匿性肺癌；

6、胸腔积液（各种胸水）诊断不明者。

7、慢支、肺结核、支扩、尘肺等肺部慢性疾病患者，原有症状反复、变化、加重或出现一些新的症状、出现一些新的肺部病灶，经抗感染治疗两周以上症状仍无减轻或消失，肺部病灶无变化或有增大趋势者。

8、X线检查发现气道内占位、气道狭窄。

禁忌证

1、有严重心肺功能不全、病人极度衰弱不能耐受者；

2、严重的凝血功能障碍或活动性大咯血者；

3、严重心律失常；

4、严重的上腔静脉阻塞综合征；

5、严重的肺动脉高压；

6、疑有主动脉瘤者。

病人准备

1、术前准备

详细的问病查体，申请血常规、血型、肝肾功能、凝血功能、心电图、X线胸部正侧位片或胸部CT片等辅助检查，必要时申请肺功能等检查，了解有无手术禁忌证，确定病变部位；支气管镜术及其活检术是一项有创操作，存在通过操作而发生院内感染的可能，故应申请肝炎免疫标志物、HIV抗体、梅毒抗体等检测。

向患者和（或）其家属详述本操作的目的、意义、大致过程及如何配合等注意事项，可能的并发症包括术中呼吸心跳骤停乃至死亡也应当详细说明，须征得患者和家属的同意并签署同意书。

术前禁食4小时。术前半小时可肌注鲁米那100mg（或地西泮10mg）和阿托品0.5mg，以得镇静和减少分泌物。必要时可肌注强痛定或哌替啶100mg，以利止咳、镇痛。

2、 氧与麻醉

支气管镜术中可使患者的血氧分压下降10~20mmHg或更多，原有呼吸功能不全者，可出现明显气急、紫绀，严重者可出现窒息样症状。故术中宜予鼻导管吸氧，使脉搏氧饱和度保持在95以上，以减少术中并发症的发生。

麻醉药物宜用2利多卡因。可用咽喉部喷雾法，也可用超声雾化法，但前者气管内麻醉效果差，后者需时较长（需20分钟左右）。经支气管镜气管内滴入麻醉药的方法多因麻醉药作用时间短而效果较差。经鼻插入者需麻醉和收缩鼻粘膜（后者用呋麻滴鼻液即可）。笔者采用咽喉喷雾及环甲膜穿刺注入2利多卡因3ml的麻醉方法，效果颇佳。

器械准备

1、气管镜及活检等专用器械用2戊二醛溶液浸泡消毒15分钟，用无菌蒸馏水冲洗干净备用。插入部可涂少量无菌硅油以利润滑作用。

2、保支气管镜、冷光源、吸引器、显示器、监护仪等仪器连接正确，功能正常。

3、支气管镜的准备。

操作方法

1、通常选用仰卧位，也可根据病情选取侧卧位、半卧位或坐位。术中予连续心电、脉搏氧饱和度监护。

2、一般经鼻插入，插入困难者可经口插入。考虑术中引流困难可能要反复进出支气管镜或术中可能会因大量出血等原因而发生窒息者可经口并通过气管插管进镜。对于已有气管插管或已气管切开者，则通过已有气管插管及气管套管进镜。

3、按顺序仔细窥视可见范围的鼻、咽、声门、气管、隆凸和各支气管粘膜及其各分支的远端，并对病变部位和可疑部位采用活检钳夹取（见附图1-3）、刷检刷取、支气管冲洗等方法获取标本，进行组织学、细胞学及细菌学检查。

4、配合使用荧光支气管镜检查，可能会发现对于普通光源下肉眼无法发现的原位癌及癌前病变等早期病灶（关于荧光支气管镜检查术参见第八章）。（见附图4、5）5、标本处理：组织块可放入10福尔马林溶液中固定后送检。刷检及冲洗液涂片可用无水乙醇固定后送检。细菌学检查标本宜置入无菌容器中。

并发症及其处理

支气管镜检查术相对而言颇为安全，但个别病例可发生严重的并发症，如大出血窒息、呼吸心跳骤停等。并发症的发生率约为0.3，严重并发症的发生率约为0.1，死亡率约为0.01。

1、麻醉药过敏或过量利多卡因引起过敏者较少见，如用药过量或误注入血管则可引起中毒反应。如遇过敏反应则应立即停止操作，并使用肾上腺素等血管活性药物，心动过缓者宜予阿托品，心跳骤停者立即行心肺复苏术。

2、操作过程中的支气管哮喘发作、喉痉挛、窒息多为麻醉不充分或检查手法较粗暴所致，或在哮喘急性发作期进行检查时诱发。发生并发症后应立即停止检查，同时予吸氧，使用抗组胺药及糖皮质激素，并按哮喘治疗。必要时予气管插管或气管切开及呼吸机辅助通气。

3、操作过程中的心跳骤停可能跟患者原有的或潜在的器质性心脏病及麻醉不充分、操作不当有关。一旦发生，立即行人工心肺复苏术。

4、术中术后气道出血凡是进行组织活检者，均会有出血，只是其出血量多少不一。少量出血者多可自行止血，也可在活检部位滴入0.01~0.02浓度的肾上腺素或去甲肾上腺素溶液2~10ml，止血效果明显。如遇大出血，应立即持续负压吸引，在无禁忌证的情况下可缓慢静脉注射垂体后叶素6U，过后可继续用滴注方法维持，必要时行气管插管及吸痰管吸除出血，并按大出血及防治窒息的常规处理。在活检前在拟活检部位注入上述药物对预防大出血多有良效。

5、 术中动脉血氧分压下降在支气管镜检查中，动脉动血氧分压一般可下降10~20mmHg或更多，对术前无缺氧者术中可不吸氧；但对术前已有缺氧者，应予鼻导管给氧或无创正压通气给氧或高频通气给氧。

6、 术后发热支气管镜术后可有发热，发生率约在5左右。其原因可能为冷冲洗液的刺激、出血及致热源的吸收、原有感染或继发感染等。多为一过性低热，一般不必处理。疑为感染者应使用敏感抗生素。

二、 经支气管针吸活检术

经支气管直视下肺活检术虽然可在直视下通过活检、刷检获取组织学或细胞学标本，但对于镜下无可视的病变时，经支气管直视下肺活检术就显得一筹莫展。经支气管针吸活检术（transbronchial needle aspiration, TBNA）则能在通常采用刷检、活检钳活检取不到的地方如纵隔、肺门淋巴结，或从邻近主要气道的原发肿瘤或转移癌获取组织。特别是中央型小细胞肺癌因纤支镜检查难以发现支气管内病灶，故对肺门或支气管外压性包块进行TBNA细胞学检查，可提高该类肺癌的诊断率。

早在1949年,有TBNA之父之称的阿根廷医生Schieppati就应用并通过硬质气管镜对隆凸下淋巴结进行穿刺，从而从69例怀疑有支气管肺癌的患者中获得38的阳性结果(26/69)。1962年, SCHessle介绍了TBNA诊断纵隔肿物及淋巴结的技术和经验。此后的报告越来越多，并发展到通过支气管镜下的活检，但多为明确诊断和判断支气管肺癌有无手术指征。而今TBNA不但用于诊断纵隔及肺实质内的病灶，更成为肺癌分期诊断的重要方法。