脊髓损伤的治疗机并发症

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脊髓损伤：是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。在中医学属外伤瘀血所致“腰痛”、“痿证”、“癃闭”等病证范畴。脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。

前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。后者是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。

临床症状：

实验研究证明，原发性脊髓损伤常常是局部的、不完全性的，而损伤后在局部有大量儿茶酚胺类神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺等的释放和蓄积，使脊髓局部微血管痉挛、缺血，血管通透性增加，小静脉破裂，产生继发性出血性坏死。这种脊髓损伤后脊髓中心部分大面积出血性坏死的自毁现象简称为出血性坏死，是脊髓损伤后继发的重要病理过程。

脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫，而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。

1、脊髓损伤

在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控制，2-4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性椎体束征，胸段脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫，上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为驰缓性瘫痪，下肢仍以痉挛性瘫痪。

脊髓半侧损伤综合征：又名Brown-Sequard征。损伤平面以下同侧肢体完全性上运动神经元瘫痪和深感觉丧失，表现为该侧的痉挛性瘫痪，深反射亢进并有病理反射;而对侧的肢体痛觉、温度觉丧失，或于损伤略高节段水平有感觉过敏。

前脊髓损伤综合症：颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，临床表现为损伤水平以下立即出现四肢瘫痪，浅感觉如痛觉、温度觉减退或丧失，而位置觉、振动觉等深感觉存在。有时伴括约肌功能障碍。

后脊髓损伤综合征：临床表现为感觉障碍和神经根刺激症状为主。

中央脊髓损伤综合症： 多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧容积变化，脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，上肢为2-3节段的支配区表现为下运动神经元损伤，下肢为上运动神经元损伤。手部功能障碍多明显，严重者有手内在肌萎缩，恢复困难。

2、脊髓圆锥损伤

正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。

3、马尾神经损伤

马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，一般终止于第1骶椎下缘，马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下驰缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性椎体束征。

并发症：

1、呼吸衰竭与呼吸道感染

这是颈脊髓损伤的严重并发症，人体有胸式呼吸与腹式呼吸两组肌肉，胸式呼吸由肋间神经支配的肋间肌管理，而腹式呼吸则来自膈肌的收缩。膈神经由颈3、4、5组成，颈4是主要的成分，颈脊髓损伤后，肋间肌完全麻痹，因此伤者能否生存，很大程度上取决于腹式呼吸是否幸存。颈1、2的损伤往往是伤者在现场即已死亡。颈3、4的损伤由于影响到膈神经的中枢，也常于早期因呼吸衰竭而死亡。

即使是颈4-5以下的损伤，也会因伤后脊髓水肿的蔓延，波及中枢而产生呼吸功能障碍，只有下颈椎损伤才能保住腹式呼吸。由于呼吸肌力量不足。呼吸非常费力，使呼吸道的阻力相应增加，呼吸道的分泌物不易排出，久卧者容易产生坠积性肺炎，一般在一周内便可发生呼吸道感染，吸烟者更是提前发生，其结果是伤者因呼吸道感染难以控制或痰液堵塞气管因窒息而死亡。

气管切开可以减少呼吸道死腔，及时呼出呼吸道内分泌物，安装呼吸机进行辅助呼吸，还可以经气管给以药物;然而气管切开后为护理构成带来很大的困难，因此何时作气管切开最时宜尚未定论，一般认为下列病员应作气管切开;

（1）上颈椎损伤：

（2）出现呼吸衰竭者：

（3）呼吸道感染痰液不易咳出者：

（4）已有窒息者。 选用合适的抗生素与定期翻身拍背有助于控制肺部感染。

2、泌尿生殖道的感染和结石

由于括约肌功能的丧失，伤员因尿潴留而需长期留置导尿管，容易发生尿道的感染与结石，男性病员还会发生副睾丸炎。

防止方法：

（1）伤后2―3周开始导尿管定期开放，其余时候夹闭，使膀胱充盈，避免膀胱肌萎缩，并教会伤员在膀胱区按摩加压，排空尿液，训练成自主膀胱，争取早日拔去导尿管，这种方法对马尾神经损伤者特别有效；

（2）教会病人遵循严格无菌操作法，自行定时插导尿管排尿；

（3）需长期留置导尿管而又无法控制尿生殖道感染者，可作永久性趾骨上膀胱造瘘术；

（4）多饮水可以防止泌尿道结石，每日饮水两最好达3000ml以上。感染者加用抗生素。

3、褥疮

截瘫病人长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变，皮肤出现坏死，称为褥疮。褥疮最常发生的部位为骶支部、股骨大粗隆、骼嵴和足跟等处。

它可分成四度：

（1）第一度，皮肤发红，周围水肿；

（2）第二度，皮肤出现水泡，色泽紫黑 ，有浅层皮肤坏死，因此有浅二度与深二度之分；

（3）第三度，皮肤全层坏死；

（4）第四度，坏死范围深达韧带与骨骼。

巨大褥疮每日渗出大量体液，消耗蛋白质，又是感染进入的门户，患者可因消耗衰竭或脓毒症而自私只有致死。褥疮是护理不当的后果，是可以避免的。防止方法是：

（1）床褥平整柔软，可用气垫床：保持皮肤清洁干燥；

（2）每2-3小时翻身一次，日夜坚持；

（3）对骨隆突部分每日用50酒精擦洗，滑石粉按摩；

（4）浅表褥疮可以用红外线灯烘烤，但需注意发生积继发性灼伤；

（5）深度褥疮应剪除坏死组织，勤换敷料；

（6）炎症控制，肉芽新鲜时，可作转移皮瓣缝合。

4、体温失调

颈椎髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，常易发生高热，可达40度以上。处理方法是：

（1）将病人安置在设有空调的室内；

（2）物理降温，如冰敷、冰水灌肠，酒精擦浴；

（3）药物疗法，输液和冬眠药物。

病理：

按照损伤部位或程度分析：

（1）脊髓震荡：与脑震荡相似，脊髓震荡是最轻微的脊髓损伤。脊髓遭受强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。因在组织形态学上并无病理变化发生，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。

（2）脊髓挫伤与出血：为脊髓的实质性破坏，外观虽完整，但脊髓内部可有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。脊髓挫伤的程度有很大的差别，轻的为少量的水肿和点状出血，重者则有成片挫伤、出血，可有脊髓软化及瘢痕的形成，因此预后极不相同。

（3）脊髓断裂：脊髓的连续性中断，可为完全性或不完全性，不完全性常伴有挫伤，又称挫裂伤。脊髓断裂后恢复无望，预后恶劣。

（4）脊髓受压：骨折移位，碎骨片与破碎的椎间盘挤入椎管内可以直接压迫脊髓，而皱褶的黄韧带与急速形成的血肿亦可以压迫脊髓，使脊髓产生一系列脊髓损伤的病理变化。及时去除压迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢复;如果压迫时间过久，脊髓因血液循环障碍而发生软化、萎缩或瘢痕形成，则瘫痪难以恢复。

（5）马尾神经损伤：第2腰椎以下骨折脱位可产生马尾神经损伤，表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。马尾神经完全断裂者少见。此外，各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面以下弛缓性瘫痪，这是失去高级中枢控制的一种病理生理现象，称之为脊髓休克。2～4周后这一现象可根据脊髓实质性损害程度的不同而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。因此，脊髓休克与脊髓震荡是两个完全不同的概念。

节段性特点：

由于脊髓不同节段的损伤所出现的症状和体征各不相同，从脊髓损伤的特点上可以判明脊髓损伤的节段。

1、上颈段(颈1-4)损伤颈椎骨折占脊柱骨折的10.但颈髓，尤其是高颈段并发脑干损伤者死亡率很高，可占脊髓损伤死亡率的60。上颈髓损伤四肢呈痉挛性瘫痪。因颈2-4段内有膈神经中枢，无论直接损伤或邻近的下颈段脊髓挫伤后水肿波及均可引起膈肌麻痹，出现呼吸困难、咳嗽无力、发音低沉。

2、下颈段(颈5-8)损伤 出现四肢瘫，上肢远端麻木无力，肌肉萎缩，肌腱反射减低或消失，表现为下运动抻经元性瘫痪;双下肢则为上运动神经元性瘫瘴.肌张力增高，膝、踝反射亢进，病理反射阳性。损伤节段平面以下感觉消失，并伴有括约肌障碍，约在伤后7-8周建立反射牲膀胱，总体反射明显。

3、胸段(胸1-12)损伤由于胸椎椎管较窄，脊髓损伤多为完全性，两下肢呈痉挛性截瘫和损伤平面以下感觉消失，中上胸段扭伤因部分助间肌瘫痪可出现呼吸困难。下胸段损害腹壁反射有保留或消失，如中胸段水平损害则上腹壁反射(胸7-8)可保留，而中下腹壁反射皆消失，可作为判断损伤节段的体征之一。脊髓休克阶段如胸6节段以上埙伤可出现交感神经阻滞综合征，血管张力丧失、血压下降、脉搏徐缓、体温随外界变动。脊髓休克期过后出现总体反射、反射性脐胱、射精反射和阴茎勃起等。

4、腰膨大(腰1一骶2)损伤由于胸腰段脊椎骨折机会多，膝、踝反射和提睾反射皆消失。腹壁反射则不受累，因脊髓中枢失去对膀胱及肛门括约肌的控制，排便、排尿障碍比轻明显突出。

5、脊髓圆锥(骶3-5)及马尾损伤 脊髓圆锥损伤一般不出现肢体瘫痪，可见臀肌萎缩，肛门反射消失，会阴部呈马鞍状感觉消失。脊髓圆锥内存排尿中枢，损伤后不能建立反射性膀胱，直肠括约肌松弛，出现人小便失禁和性功能障碍。腰椎2以下只能损伤马尾神经，马尾神经在椎管内比较分散和活动度大，不易全部损伤，多为不完全性损伤，两侧症状多不对称，可出现剧烈的疼痛和不等程度的感觉障碍，括约肌和性功能障碍多不明显。