医疗保险制度的我国医疗保险制度创新

Answer 1

在一定时期，一定历史阶段，医疗保险是适应时代要求的，而当社会进步与经济发展进入另一个更高层次时，原有的、传统的医疗保险便已不再符合社会经济发展要求了，表现出其自身的滞后性，这种滞后性弄不好就可能成为社会经济发展的阻力。所以，医疗保险制度改革说到底就是研究和解决医疗保险体系、规模、结构、实现形式如何与现代社会相适应的问题。我国经过20多年的改革，已进入社会主义市场经济时期，医疗保险制度改革必须依据社会主义基本的政治、经济制度、民族习俗和文化传统的特定要求，根据市场经济一般规律，正确处理社会主义市场经济条件下，医疗保险特殊与一般的关系，既体现社会主义的本质要求，又符合市场经济运行方式，对传统医疗保险制度进行改革。1998年 12月，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，为推进我国医疗保险制度改革提出了总体思路和具体目标，构画了明确的体制框架，为我国推进医疗保险制度改革提供了科学的指导。
1.建立合理的基本医疗保险准入与保障水平。传统的双轨制医疗保险弊端甚多，其中最大的缺陷是严格的准入标准，对受益人的职业、单位所有制性质有明确限制。改革传统医疗保险制度就是要变城镇职工医疗保险双轨制为单轨制，降低准入标准，建立城镇职工统一的基本医疗保险制度，实现广覆盖。该制度可以表述如下：根据社会主义市场经济内在要求，构建城镇职工基本医疗保障安全机制，把城镇所有的劳动者都纳入这种安全网内，防止城镇职工由于基本医疗得不到满足，而影响劳动力的生产和再生产，从而使市场经济运行产生大的震荡。基本医疗保险的界定标准应当是财政、企业和个人的承受能力，在现实需要与可能的情况下，改革的政策选择必须是解决城镇职工最基本的医疗需求。这完全是由我国社会状况和经济发展水平所决定的，符合我国社会主义初级阶段的基本特征。我国医疗保险事业发展的历史告诉我们，医疗需求是劳动者的一种基本生存条件，国家必须为他们提供这种需求，这是社会发展的必然趋势。而这种医疗保险制度应当建筑在打破原有的所有制、单位壁垒的基础之上，并以建立统一的医疗保险制度为目标。但是，就当前我国的实际而言，医疗保险供给受现阶段各方面财务制约，它只能是基本的，医疗保险需求满足程度也只能是基本的，即低水平、广覆盖、保证基本医疗需求。
2.选择科学的基本医疗保险基金模式。基金是医疗保险的核心，基金模式的确定是医疗保险制度改革成败的关键。我国医疗保险基金模式的选择集世界各国和本国改革经验之大成，在强调用人单位义务的基础上，把个人责任与医疗保险待遇挂起钩来，它既是激励，同时又是约束。社会统筹基金体现了社会医疗保险互助互济的“大数法则”，有利于在一定社会范围内实现医疗保险基金的统筹调剂，均衡医疗费用负担，分散医疗风险，实现社会公平。个人账户，则体现了个人所应承担的责任，有利于增强职工个人的健康投资意识，促使职工年轻、健康时为年老、多病时积累医疗保险基金，以建立起纵向的个人积累保障机制；同时，个人账户归个人所有，提高了个人的责任感，促使职工个人在医疗消费中自我约束，强化了费用支出的制约机制。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，实现了医疗保险基金横向社会互助互济功能与个人纵向积累保障作用的结合，兼顾了公平与效率，有利于分散医疗风险。近年来各地改革实践也充分证明了这一点。根据规定，职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，个人缴费全部划入个人账户，单位缴费按30%左右划入个人账户，其余部分建立统筹基金。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。统筹基金和个人账户要明确各自的支付范围，分开管理，目的是明确各自的责任，避免统筹基金透支个人账户。要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业保险等途径解决。
3.实现有效的基本医疗保险管理。社会化是基本医疗保险制度改革的根本原则。它打破了传统医疗保险条块分割、分散管理、分散决策的格局，理顺了基本医疗保险管理体制，使城镇职工在统一的基本医疗保险制度中消除所有制和职业差异造成的待遇上的不公平、不合理现象。实现基本医疗社会化管理，必须建立政、事分开，执行与监督分立的体制，政府的主要任务是规划、决策和政策引导，社会保险经办机构具体负责基金收缴、管理和待遇支付。由政府、群众团体、职工个人组成的监督机构对社会保险经办机构的行为实行有效监督。基本医疗保险社会化还包括基本医疗服务的社会化、待遇支付的社会化以及较高质量的社区服务等方面。
4.构造低成本、高效率的药品、医疗卫生配套系统。药品生产医疗机构分布和诊治效率直接关系到医疗成本的高低，进而直接关系到医疗保险制度的改革。据有关报刊报道，1978年以来，我国医药经济以年约18%左右的速度持续增长。其增长速度居国内各行业之首，也高于世界发达国家中的主要制药国。从药品生产看，截至1997年，全国药品生产企业已达6391家，其中包括1700多家三资企业，共生产 1350多种原料药、4000多种制剂和8000多种中成药。在6000多家药品生产企业中，符合药品生产质量管理规范（GMP）要求的有300多家企业（车间），其中取得GMP证书的仅有59家企业、38个车间和13个品种。我国药品生产企业规模小、企业数量多、产品重复多、技术水平低、经济效益差，产品没有特色，品种雷同，名牌产品少，低水平重复生产问题十分严重。以诺氟沙星为例，据不完全统计，目前全国生产诺氟沙星的企业有828家，其中有的省竟多达75家。从经营情况看，截至1998年底，我国药品批发企业已达 16519家，零售企业已达6万多家。而美国的药品批发企业仅有13家，其中5家批发企业经营额占全国经营总额的85%。法国药品批发企业也只有13家，其中最大的一家占全国经营总额的45%。从使用情况看，1998年，我国县及县以上医院有15219家，乡镇及街道卫生院51535家，个体诊所125264家。再加上疗养院、专科防治所、妇幼保健站（所）、卫生保健站（所）、医务室等，全国各类医疗机构共达309007家，从业人员527万多人。1997年全国卫生部门综合医院为4045家，总收入为821.78亿元。药品收入423.94亿元，占总收入的51.59%。其中门诊收入中的药品收入占61.36%，住院收入中的药品收入占49.69%。医疗单位全年销售药品差价收入165.6亿元，药品经营企业销售让利和回扣约80亿元，合计为245.6亿元。据卫生部门统计，1997 年我国药品消耗为838亿元，人均药品消耗66.51元，其中城市人均175元，农村人均25元左右。而同期中等发达国家人均药品消耗为40至50美元，西欧国家约为160美元，美国则超过300美元。
我国医疗卫生体制几十年一贯制，已经在许多方面不能适应医疗保险制度改革的需要。医疗卫生服务体系结构失衡，医疗卫生资源过度集中于大城市，在城市过度集中在大医院，而贴近职工生活、方便职工就医、服务成本低廉的社区医疗服务不发达，职工的小伤小病，也需要去大医院。医疗卫生资源的不合理布局，增加了医疗服务的成本，这是造成医疗保险基金浪费的一个重要原因。医药服务结构不合理，药品服务在医疗服务中的比重过大。一些医疗机构片面追求收益，把服务的重点放在提供药品服务和高精尖的大型设备检查上，不合理检查、不合理用药现象严重，这是增加医疗保险基金支出的另一个重要原因；同时药品流通体制的混乱，高折扣、高定价，对不合理使用药品产生了推波助澜的作用。医疗机构内部管理机制不健全，存在大量冗员，增加了医疗服务的人工成本，也直接导致了医疗成本的上升，这种较高的医疗成本最终又转化为医疗保险基金支出，使医疗保险财务预算约束持续软化。因此，药品生产、销售体制、卫生体制的改革必须与医疗制度改革配套进行，围绕医疗保险制度改革，理顺药品生产、销售以及卫生管理体制，适时制定基本医疗保险定点医院、定点药店、基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准，规范药品市场和医疗行为。这是优化医疗资源配置、降低医疗成本、减少医疗资源浪费，保证医疗保险制度改革顺利进行的重要环节。
5.积极稳妥地建立补充医疗保险制度。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，其目标是建立保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。这种基本医疗需求用最高支付限额进行了数量界定，超出这个数量界定的医疗需求就不是基本需求，它只能通过商业保险等途径解决。从理论上讲，基本医疗保险具有普遍性，即在全社会普遍推行，旨在保障劳动者身体健康的基本需求，政府通过立法在全社会强制实施。补充医疗保险是在基本医疗保险保障职工基本的医疗需求之外，用人单位或个人根据自身的特点和财力，适当增加医疗项目，选择更加先进的治疗技术。其保险水平可高可低，保险项目可多可少，保险形式灵活多样。目前，有些地方进行了一些尝试。江苏镇江市规定，每个参保职工和退休人员，每人每年由个人缴纳30元，作为大额医疗费用的统筹基金。医疗费用超过最高支付限额3万元以上、10 万元以下的部分，个人不再支付，由参保单位支付20%，统筹基金支付80%。10万元以上的部分，个人支付10%，参保单位支付90%。这种模式的特点是补充医疗保险直接由社会保险经办机构管理，风险亦由社会保险经办机构、用人单位和个人共同承担。厦门市规定，每人每年从个人账户中提取18元，从社会统筹基金中提取6元，向保险公司投保。医疗费用超过最高支付限额4万元以上部分，由个人支付10%，保险公司支付90%，年最高支付限额为15万元。这种模式的特点是社会保险经办机构征缴费用，然后向保险公司再投保，风险由保险公司和个人承担。南京市总工会举办的职工康福互助补充保险，实际上也是一种补充性医疗保险。其特点是由群众组织自办，以互助共济为宗旨，不以赢利为目的，职工自愿参加，缴费标准、保险项目、待遇水平自主确定。
上述补充医疗保险模式都有其优点和缺陷，需要在改革过程中不断补充和完善。基本医疗保险是医疗保险制度的基本内容，是该制度的核心，补充医疗保险也是医疗保险制度的重要内容。在推行基本医疗保险制度的过程中，应当根据医疗消费者需求的多样性特点，积极开展多层次、灵活多样的补充医疗保障，增强职工抵御大病风险的能力，满足其更高层次的医疗消费需求，从而真正建立以基本医疗保险为主导，以商业保险等途径为补充，体现我国现阶段特点的医疗保险体系，同时，积极研究和探寻农村居民医疗保险的具体实现形式和途径。