十年前各家保险公司对重疾疾病种类的名称和具体理赔要求不统一，造成了一些问题。因为重疾保险关乎民生的重要性，相关监管职能部门统一规范了25种重大疾病的条款。轻症理赔是近些年国内保险争相竞争的卖点，但正如十年前的重疾条款，轻症没有统一的规范，特别是25种重疾与之相对应的轻症。所以可以说，一份包含轻症理赔的保险合同条款，体现了一家保险公司的极大诚意。是馅饼还是坑，细细研究条款便知。
我们首先来回顾一下前两期的内容：
在保额相同保费相当的情况下，我们优先考虑选择多次理赔重疾险，有条件可以考虑返还型重疾险，缴费年限我们选择越长越好，豁免选择范围较广的险种。
重疾险的25种理赔率最高的疾病国家已经做了规范，所以重疾险最先考虑的是保额，其次才是重疾种类数量。
《重大疾病保险的疾病定义使用规范》
必保疾病（6种）
恶性肿瘤急性心肌梗塞脑中风后遗症
重大器官移植术或造血干细胞移植术冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)
可选疾病（19种）
多个肢体缺失急性或亚急性重症肝炎良性脑肿瘤
慢性肝功能衰竭失代偿期脑炎后遗症或脑膜炎后遗症深度昏迷
双耳失聪双目失明瘫痪
心脏瓣膜手术严重阿尔茨海默病严重脑损伤
严重帕金森病严重Ⅲ度烧伤严重原发性肺动脉高压
严重运动神经元病语言能力丧失重型再生障碍性贫血
主动脉手术
今天我们重点来对比各家保险公司关于轻症疾病的具体条款定义，特别是25种重疾对应之轻症。不过在此之前，有几个轻症理赔的不同点也要做些归纳。
一、轻症理赔主要几点不同之处的归纳
轻症理赔次数：目前轻症多次理赔已经越来越主流了，不过目前还是有个别保险公司的轻症理赔仅有1次。
被保险人轻症豁免：被保险人轻症豁免已经成为了主流，假如被保险人不幸罹祸轻症，那么再理赔之后不需要再缴纳后期保费了。希望以后所有保险公司产品都能有这项功能。
等待期内理赔：目前比较主流的有两种方式，第一种是退还已缴纳保费；另外一种是不理赔，并对该项重疾做除外责任后保单继续有效。
当然，某公司的产品是退还现金价值，据了解这家公司11月中下旬要更新产品了，一切我们等条款出来以后再评论。
二、什么是轻症以及其治疗费用参考
所谓轻症通常也叫特定轻度重疾，就是重大疾病前期较轻的阶段，若能及早的发现并及时的治疗，就有可能避免发展到“重大疾病”的程度。
从上面的对比表格也看出，重疾在轻度阶段不仅费用相对较低，治愈率也会更高。
三、25种重疾对应轻症
（点击图片可放大）
之前的文章里面已经详细介绍过，国家规定的25种重大疾病占到了理赔率的95%以上，所以重疾保险最重要的是这25种重大疾病的保额充足。那么，同样的对应到轻症来说，这25种重大疾病的所对应的轻度重疾保障也是最重要的。
对于轻度重疾的保障，国家没有进行规范，所以都是由各家保险公司自己定义种类和赔付标准，这就像是2007年以前的重疾险面临的情况。
某种意义上说，一款重疾保险附加的轻症保障项目可以体现一家保险公司的诚意。
从上面的列表图里我们可以看到几个要点：
1、尽管有些疾病的名称不同，但是条款内容基本是一致的。所以不能以某款产品疾病中带有“严重”“中度”就说它赔付条件更严苛，而应该具体看条款内容，这样才不会产生误导销售。
2、有些疾病保障项目大体类似，但是理赔条件略有不同
3、有的疾病有的保险公司保的项目更齐全，照顾到男女特定器官手术的不同需要。
4、6种国家规定必保的重疾对应之轻症，各家保险公司纳入保障的范围有较大差异。
四、极早期恶性肿瘤或恶性病变
我们先来看下恶性肿瘤国家的规范定义
与之对应的轻症，绝大部分公司的名称把它定义为“极早期恶性肿瘤或恶性病变”“非危机生命的恶性病变”，对于理赔的定义基本相同，也就是把重疾里面的除外责任列在这里。
但是，也有一家公司的产品属于特别的，它把这一项保障拆成了三项，并且对于理赔要求做了特别的规定。
关于原位癌是大家普遍比较关心的问题，原位癌到底是个什么东西？我们用一幅图来清楚的解释“原位癌”“早期癌症”和“癌症”的区别
五、冠心病
冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。
世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。
冠状动脉旁路移植术通过恢复心肌血流的灌注，缓解胸痛和局部缺血、改善患者的生活质量，并可以延长患者的生命。
所以，在25种重疾中冠心病的相关内容就占了两项（而且都在6项必保疾病中）：急性心梗是冠心病的一种严重的疾病症状，而且是男性特别高发的疾病；而冠状动脉旁路移植术是治疗冠心病的一种有效手段。
如果条款有“不典型的急性心肌梗塞”，那么就不限制治疗的手段，都可以理赔。
如果条款没有这一项，那么就要看它具体保障的治疗手段，轻症通常有两种非开胸的治疗手段：
如果轻症含有“冠状动脉介入手术”这一项，就涵盖冠心病的支架、激光、斑块切除等方法。
如果轻症含有这一项，指的是非开胸的微创搭桥手术治疗。
六、总结
我们做了三期的17家保险公司的终身重疾产品深度测评，首先在第一期制作了详细的对比图，横向的对各个项目做了知识的普及和差异对比；然而第二期我们通过数据深入讲解了国家规定的25种重大疾病种类的和高发疾病的赔付标准；最后，我们深入轻症的保险条款，从“浑沌”的轻症产品市场种一窥究竟，并且顺便将重疾及轻症的参考治疗费用列了出来。
当然，在这三期的中途我们还做了一期关于重大疾病“确诊即赔付”的正确认识和一期“不可抗辩条款”的知识普及。
最后，我们看到原来一款保险产品所要涵盖的方方面面那么多，要真正从客户角度替客户挑选到最适合最具有性价比的产品，对于保险从业者的专业度要求来说是非常之高的。
专业的保险从业者，不仅要知道保险知识，可能还要了解一些医疗知识、法律法规知识，甚至涉及到解决财富传承和财富保全的知识还要懂得财税知识、信托知识、企业管理知识等等。
附：重大疾病保险深度测评全系列文章标题，方便您搜索：
《都说自家最好？市场热销保险14家公司17款终身重疾险深度解析对比（一）》
《14家公司17款终身重疾险深度测评（二）——你不知道的重疾条款“秘密”》
《14家公司17款终身重疾险深度测评（三）——从轻症看保险公司的诚意》
《重疾险“确诊即赔付”？您误解了！它是这么回事...》
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【本文由“InsuClub”发布，2017年11月7日】
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首先应该纠正一下，买重疾险不是买公司，公司不是选择重疾险的唯一因素。
选择重疾险，要看你的年龄、经济承受能力、婚姻状况。
但从重疾险本身来说，第一要看责任，按照保障责任来说有消费型重疾险、返还型重疾险。
1、消费型重疾险：就是只保重疾险，不保身故。这种的可保区间有长有短，长则终身，短则1年。
2、返还型重疾险：就是既保障重疾、又保身故。最近几年还出现了兼具养老功能的返还型重疾，就是在某个高龄没发生保险事故那就返还保费。
第二要看保费
消费型重疾险1年期的最便宜，但有个风险就是这种产品随时可能停售，一旦停售就存在被动断保的情况，万一在您四五十岁断保，想买其他的产品不是因为年龄大被拒保，就有可能因为身体出现问题保险公司要加费。
消费型重疾险保终身的保费比1年起的消费型重疾贵一些，但只需要交20年或者30年就能保一辈子，还是划算的，只是没有身故责任可能有些人会比较介意。
返还型重疾保费位列第3，因为带了身故责任。
返还型重疾还返还保费的最贵。
第三看公司
知名公司服务好、品牌大，但品牌溢价一定会体现在保费里。有一定知名度的，服务处在上升期的，如果产品好可以考虑。总是传出负面消息的且刚成立几年的，服务有待考察，建议谨慎考虑。
作者：淡定的荆棘鸟
微信公众号：荆棘鸟说说
个人公众号：bjthornbird（请标注咨询保险）
保险业十余年老司机，专注与保险、理财；国际认证CWMA财富管理师、国家高级理财规划师。
由于重大疾病保险产品集医学与保险于一体，技术性强，又比较复杂，因此在理赔时，其拒赔比例要比一般寿险产品高很多。国际拒赔比例在30%以上，亚洲地区的拒赔比例通常介于10%-20%，我国也不例外，以下是保险公司拒赔的主要原因。
1、未履行如实告知义务
保险公司在承保过程中，投保人往往出现过失不告知的情况。根据我国《保险法》的规定，投保人故意不履行如实告知义务，保险人有权解除合同，对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，且不退还保险费；投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人有权解除保险合同，对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，但可以退还保险费。
2、重大疾病确诊日期恰好处于观察期内
对于保险公司来说，观察期的设定是防范逆选择风险的一种手段，各个保险公司的重大疾病保险产品都会设定观察期，一般是90天或者180天，长的甚至是1年。特别需要注意的是：保险合同由于未交费而中止，复效之后需要重新计算观察期，在此期间重大疾病确诊也是不赔付的。
3、所确诊的疾病不在保险责任范围内
不同保险公司甚至同一保险公司的不同重大疾病保险产品的给付项目和给付标准都是不同的，比如有的产品包含轻症责任，有的产品并不包含；有的疾病在某个产品种是可以给付的，但在其他产品中可能不属于保险责任。如华夏的常青树2015和健康人生（有的地方称为常青树2016），虽然有些疾病的名称相同或类似，但是定义却并不相同，这样赔付标准就不一样了，很明显常青树2015的赔付标准更宽松，也更容易得到理赔：
另外，各家保险公司的重疾险产品中，前25种都是相同的，从各家保险公司每年的理赔数据来看，前25种重大疾病已经占到所有理赔的98%-100%了。虽然在有的产品中规定了六十多种、七十多种重大疾病，但并非涵盖了所有严重的疾病。
4、不符合重大疾病定义的给付标准
在购买重大疾病保险之前，投保人和被保险人一定要了解一下产品的保障范围，都包含哪些重大疾病，在什么情况下才能赔付。保险公司理赔是严格按照保险条款中的定义进行赔付的，例如冠状动脉搭桥术的定义如下：
指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
所以只有实施了条款中规定的手术才可以进行理赔，其他的治疗方式都不能得到赔付。
以上列举的四种拒赔原因包含了大部分保险公司拒赔的情况，但是并不是全部。还有一些其他拒赔原因，比如属于除外责任、过了理赔时效、未提交必要材料等。其实很多拒赔的风险，在投保前就可以规避掉，找一个专业负责的经纪人，认真了解产品保障责任及条款，投保时如实告知，这样才能使购买的保险更“保险”。
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引言：保监会日前正式下发了《健康保险管理办法（征求意见稿）》并向社会公开征求意见，相关办法在颁发11年之后，终于迎来首次修订。而这次修订，对于健康保险行业影响巨大，或将改变整个健康保险的市场格局。
此次修订除了对健康保险定义、健康保险产品费率、规范保险公司销售健康保险产品行为等方面做出了更明确的解释和更新，意见稿还明确要求保险公司对产品条款进行规范，这也触及到健康保险产品的核心地带。
其中，意见稿第二十二条和第二十三条专门对保险公司拟定医疗和健康保险产品条款给出了操作规范。并明确提出“不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件”，且条款中约定疾病的诊断标准“应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势”。
在这里，小懂必须为保监会手动点赞！此次修订的这两条内容，其实也正是AI懂条款团队一直所努力的方向，作为我们最核心的功能，AI懂条款也希望能通过不断地努力推动更多疾病“医学标准”的制定，让所有保险产品和消费者都有统一的标准可依。
那么，这样的要求到底意味着什么？小懂还特意咨询了保险业内拥有近二十年从业经验的资深专家。他也认为，这两项内容对保险客户将是重大利好，意味着多年来被不少保险公司用以忽悠客户的“猫腻”条款无处遁形。
“事实上，保险行业在这两条上曾经有过沉痛教训。”
该专家透露，2006年保险业曾发生一桩撼动行业的官司，深圳的唐小姐等6名客户以重疾保险条款存在明显欺诈内容为由起诉友邦保险，其中最主要的就是保险合同中一些要求达到的疾病状态和诊断手段严苛到违背一般医学标准，或者没有与医疗技术进步与时俱进。此事曾一度成为各大媒体的保险头条，更重要的是，它直接推动了2007年保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的出台，其中对最常见的25种重大疾病（手术）进行了规范，包括重大疾病（手术）名称，需要达到的疾病状态，并要求全行业均遵照规范进行设定这25种疾病责任。
“保监会当时的做法对健康和疾病保险产品起到了很好的规范作用，大大减少了类似唐小姐事件的发生概率。但从2007年至今已经过去十年，医学技术已经发生了巨大变化，很多诊断、治疗手段都发生了很大变化，当初的一些规范内容已经相对落后。如果不进行相应修订，必然会再次出现十年前的纠纷。英国保险行业协会在这方面做得很好，每三年就会对重大疾病保险疾病定义进行修订，就是为了适应医学发展以及处理实际业务存在的问题。”
对于意见稿的以上两项内容，该专家认为，除了已经有行业统一规范的25种疾病，这两项内容更大的意义是针对25种以外的疾病保障范畴。当下的重疾险保障疾病种类动辄上百种，其中包括大量未经规范的疾病，并存在大量的容易产生纠纷的内容。不仅有些疾病状态要求不合时宜，有些甚至违背一般医学标准，亟需规范和修订。
而另一位不愿具名的保险业内人士则更激烈的指出，很多产品的条款门道很深，保险客户如果不按照保险公司的条款要求诊断和治疗，根本不可能拿到赔付，但如果按照这些要求去做，客户原本可能治好的病最终会被治死，简直就是草菅人命，称其为“带血的条款”也丝毫不为过。
真相是否的确如此触目惊心？小懂也听取该人士的建议，随机选取了一款市面上比较热销的重疾险产品，专程拜访了拥有多年临床经验、北京大学医学博士Y医生，请他从医学专业的角度帮助我们鉴别了这款产品的疾病定义条款。其结果着实让人大跌眼镜，小懂只能说，您的重疾险产品可能真的白买了！
以下是小懂邀请Y医生对该产品所保障的77中疾病一一鉴别，并筛选出其中的几项比较有代表性的疾病条款为大家做一个示例。Y医生说，这些条款在疾病定义和严重程度认定上存在很大问题，建议相关公司最好尽快重新调整。
疾病定义严苛，要求达到很重的程度才可理赔，但在疾病名称上又未提示
1
脊髓灰质炎
条款定义：
脊髓灰质炎是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病，临床表现为运动功能损害或呼吸无力。脊髓灰质炎必须明确诊断。
本保单仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失的情况予以理赔。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。
调整原因：
条款要求脊髓灰质炎要到发生严重后遗症才能理赔，但现在脊髓灰质炎为全球严密监测疾病，很少有患者会等到发生严重后遗症时才确诊和治疗。但是条款的疾病名称只是“脊髓灰质炎”并未要求是“严重脊髓灰质炎”，容易误导消费者认为一经诊断便可理赔。
2
全身性重症肌无力
条款定义：
重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病，表现为局部或全身骨骼肌无力(特别是眼外肌）极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉，必须满足下列全部条件：
(1)经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情；
(2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
调整原因：
条款要求全身重症肌无力要到很严重、治疗效果不佳、发生明显活动受限才能理赔，但是条款的疾病名称只是“全身性重症肌无力”并未要求是“严重重症肌无力”，容易误导消费者认为一经诊断便可理赔。而且，相当一部分重症肌无力发病与胸腺并无关系，不需要做胸腺切除来治疗，这部分患者就肯定无法获得理赔。
3
1型糖尿病
条款定义：
1型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的1型糖尿病必须明确诊断，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断，并且满足下列全部条件：
(1)己经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上；
(2)因需要己经接受了下列治疗：
因严重心律失常植入了心脏起搏器；或
因坏疽自跖趾关节或以上切除了一趾或多趾。
调整原因：
条款要求糖尿病要到很严重、合并心律失常并装了起搏器、发生脚趾坏死甚至切除脚趾才能理赔，但是条款的疾病名称只是“1型糖尿病”并未要求是“严重糖尿病”，容易误导消费者认为一经诊断便可理赔。
疾病名称用一个大范围的疾病名称，而定义用一个小范围的定义，移花接木将很多客户排除在理赔范围之外
1
颅脑手术
条款定义：
被保险人确己实施全麻下的开颅手术（不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术）。
因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内。
理赔时必须提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报告。
调整原因：
条款疾病名称是范围较大的“颅脑手术”，但在疾病定义时只定义为范围小的开颅手术，但随着医学进展，现代医学很多颅脑手术已采用钻孔方式，但是患者往往并不能区分开颅手术和钻孔手术，容易在投保时对消费者造成误导以及在理赔时发生争议。
2
细菌性脑脊髓膜炎
条款定义：
指因脑膜炎双球菌感染引起脑脊髓膜化脓性病变，且导致永久性神经损害，持续90天以上，并且脑脊液检查显示脑膜炎双球菌阳性。
永久性神经损害是指由细菌性脑脊髓膜炎引起的耳聋、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、脑积水、智力或性情中度以上的损害，且上述症状持续90天以上仍无改善迹象。
调整原因：
条款疾病名称是范围较大的“细菌性脑膜炎”，细菌性脑膜炎可以由多种细菌感染引起，但在疾病定义时只定义为脑膜炎双球菌感染导致的脑脊髓膜炎（这种其实名称应当是“流行性脑脊髓膜炎”），容易在投保时对消费者造成误导以及在理赔时发生争议。
Y医生告诉小懂，这些疾病条款大多数要求过于严苛，按照其要求的标准，患者可能已经故去或不久于人世了，但在疾病名称上又未提示这些严苛要求，很容易对消费者造成误导，误认为一经确诊就可以赔付，因而愿意购买保险。另外，某些公司在疾病定义上移花接木、大打太极，疾病名称用一个大范围、较常见的病名，而在疾病定义上又用一个范围小、较少见的定义，有意把一些本来按照疾病名称可以理赔的患者排除在理赔范围之外。某些定义标准上采用的治疗和诊断方法也过于陈旧，很多患者根本不会应用这些诊断和治疗方法，也就根本达不到理赔的要求。现在医学进步非常迅猛，这种条款的存在，本身就是对现代医疗技术和手段赤裸裸的嘲笑。
Y医生也对保险公司和相关部门给出了一些建议。他说，希望相关部门也该尽快完善常见疾病的规范标准制定，并顺应现实情况及时作出更新和调整。而保险公司在制定这些疾病条款的过程中应该严格遵照一般医学标准，并务必找到专业的医生对条款进行认真鉴别，医学是非常严谨的，不能当成儿戏，更不能当做牟利的工具。
其实，我们已经看到了保监会作为行业监管机构，正在努力推进更多疾病标准的规范，这次意见稿就能看出监管部门的决心。对于保险公司，小懂希望大家能尽快规范产品相应条款，从客户的切身利益出发，从大局出发，让商业健康疾病保险能真正承担起全社会医疗保障体系尖兵的责任。
最后，小懂温馨提示大家，如果您对自己的重疾险产品心存疑虑，现在就可以通过AI懂条款对进行条款查询，小懂收集和分析了2000余条重疾条款，条款好不好？合不合理？适不适合？值不值得买？一切条款问题小懂都能帮到您。
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小编前几天时间在后台收到一个粉丝的哭诉，原因是购买了大特保的一款【成人长期重疾险】，如实填写了健康告知，而且身体检查各项指标都很正常，身体健康，结果核保却被通知没通过。
向小编求救~最后在工作人员的协助下，才发现是这位“孝顺”的女粉丝，经常拿自己的医保卡去药店为父母买高血压的药品。核保人员通过社保用药记录认为她有既往病史，且没有如实进行健康告知，直接拒保。最后这位粉丝在大特保的协助下，跟保险公司沟通，并且提交保险报告的情况下，保单才通过。
在这里小编提醒大家，日常医保卡一定要谨慎使用，不要随意转借他人，即使这位粉丝的核保前期能够通过，一旦涉及到理赔，会非常麻烦，得不偿失。特别是特定疾病的药，万万不可轻易帮人代买！
哪些因素会影响到重疾险核保？
1、健康问题
购买重疾险时，健康告知一定要如实填写，有一部分保险除了对被保人有健康方面的要求外，对其亲属的健康状况也有限制。
2、投保人年龄
重疾险的核保比较严格，一般来讲，年龄越大，患病的风险就越高，
此外，财务因素也会影响到核保状况，是否有足够的支付能力？保额的设定是否在合理范围之内？
小编在这里友情提醒大家：随着年龄的增大，健康问题也陆续暴露，建议如果想购买重疾险的朋友，趁着身体健康早点为自己投保。
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【关于大特保】
大特保专注于人身健康险和意外险，以“普惠大众、回归本源”为产品理念，致力于为普通大众提供高性价比健康保障，并通过技术创新优化购买和理赔服务，提升用户体验。2016年7月大特保完成B轮融资，估值超过10亿，投资方包括复星昆仲资本、联创策源和台湾最大的投行中华开发。
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