肺癌的微创外科治疗

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随着微创化理念的不断发展和成熟，近20年来肺癌的微创手术取得了长足发展。目前，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)是肺癌微创手术的主要术式。虽然胸腔镜下肺癌微创手术的可行性、安全性以及肿瘤切除的彻底性曾引起大家的争议，但随着国内外多中心研究结果的公布，VATS治疗肺癌可以达到与传统开胸手术同样的效果。

但目前的肺癌微创治疗仍停留在手术径路的微创化，如何过渡到保留更多的肺组织，从而实现全面、实质上的微创值得我们进一步去探讨。

1、肺癌微创外科治疗的历史

自1933年Graham首次成功采用解剖性全肺切除的方法进行肺癌手术以来，人们已对肺癌的外科手术术式进行了系统探讨。目前，采用后外侧切口径路进行肺叶切除联合纵隔淋巴结清扫已成为标准的肺癌外科治疗方式。

后外侧切口径路具有手术野暴露好，可以满足各种肺癌手术的需要等优点，但其缺点是手术切口过长，创伤巨大，必须切断背阔肌及前锯肌，出血较多，开关胸时间长，术后恢复慢，尤其是术后疼痛剧烈，易导致心血管、呼吸系统等并发症的发生。另外，标准后外侧切口破坏了肩带肌肉的结构，易致术后持续性胸痛、冻结肩，术后患者生活质量下降。

20世纪80年代末期开始，出现了保留胸肌的微创开胸术式(muscle-sparing thoracotomy，MST)，该切口保持了背阔肌的完整性，不破坏肩带肌肉的结构，术后疼痛及肩关节功能障碍明显减少，因此，该手术径路在当时盛极一时。随着新的手术设备和器械的出现以及腔镜技术的不断完善，Lewis于1992年首先报道电视胸腔镜治疗肺癌的肺叶切除手术。

2、肺癌的微创外科技术

主要包括保留胸壁肌肉的小切口手术和胸腔镜手术两大类。

2.1 保留胸壁肌肉(muscle sparing，MS)的肺癌手术

这类手术尽可能保持胸壁肌肉的完整性，可以改善患者术后早期疼痛并减少肺部并发症的发生、利于康复，且切口较小，位置隐匿，更易被年轻女性患者所接受。应用较多的手术径路主要为腋下小切口和听诊三角切口。

2.1.1 腋下小切口 也称为传统的MS剖胸切口，手术时保留背阔肌，沿肌纤维钝性牵开前锯肌，唯一要切断的肌肉为肋间肌，为临床最常用的MS切口。术中运用微创开胸牵开器，采用缓缓撑开，以防止肋骨骨折及椎旁神经受压。

腋下小切口不影响背阔肌、斜方肌、菱形肌及前锯肌运动，不切断肋骨，不牵拉肩胛骨，对肌肉及骨骼影响较小，对肩关节活动功能影响较小，可预防患者术后冻结肩的发生。该切口位于标准后外侧切口的中央部位，当手术困难时可将切口向两端延伸成为标准的后外侧切口。

2.1.2 听诊三角切口 顾名思义，利用听诊三角无肌肉区进胸进行手术，利用斜方肌与背阔肌、前锯肌之间的间隙进胸，三角的底为脂肪组织、深筋膜和第6肋间隙(图2)。与传统MS切口相比，少了传统的MS为显露前锯肌后缘而需大范围游离皮瓣及背阔肌，所以切口更小，进胸时间和关胸时间更短[7]。

由于MS手术操作与传统开胸手术相似，所以一经推广就被大多数胸外科医师所采纳。随着器械外科技术的进步和小切口下手术操作技巧的提高，MS治疗肺癌的适应证亦不断扩大，基本上可以覆盖大多数适合手术的肺癌患者。

2.2 VATS治疗肺癌

胸腔镜技术是胸心外科发展中仅次于体外循环技术的一次技术革命[8]。VATS可以分为3种手术方式，即完全胸腔镜肺叶切除手术、胸腔镜辅助肺叶切除手术和胸腔镜辅助小切口肺叶切除术，不论哪种术式都必须做一胸部切口以取出标本。

2.2.1 完全胸腔镜肺叶切除手术(thoracoscopic lobectomy) 胸部切口2~4个，其中主切口3～5 cm，可做操作和取标本之用，附加切口1~3个，长度1~1.5 cm。要求不使用肋骨撑开器撑开肋骨，外科医生仅通过电视屏幕窥视手术视野。

全胸腔镜的应用目前公认的适应证为：

①临床I期肺癌;

②肿瘤5 cm;

③段支气管中央型肺癌。

相对适应证：

①临床Ⅱ、ⅢA期肺癌;

②5 cm或过小难以触及的肿瘤;

③中央型肺癌。

禁忌证：

①胸壁、纵隔侵犯(T3、T4);

②术前放疗;

③支气管周围淋巴结结核(陈旧性)。但完全胸腔镜手术常需使用一次性手术器械，昂贵的耗材费用是该技术在中国广泛推广的重要制约原因。

2.2.2 胸腔镜辅助肺叶切除手术(杂交胸腔镜手术)(thoracoscopic-assisted lobectomy or hybrid thoracoscopic lobectomy) 胸部切口常为8~10 cm，术中需要应用微创肋骨撑开器撑开肋间，手术操作可在直视或腔镜电视屏幕的监视下进行，故手术适应证较全腔镜手术明显扩大，对5 cm的周围型肺癌，较小的中央型肺癌，有孤立的肺门或纵隔淋巴结转移者，均可容易做到完全性切除。

胸腔镜手术技巧熟练的医师可通过该径路完成肺血管-支气管成形术和隆突切除重建术。但由于该术式常需撑开肋骨，术后近期疼痛明显，因而被很多学者所诟病。但8~10 cm的切口，毕竟比传统切口已明显改进，应用常规的手术器械，打结器、电凝钩，可以完成绝大多数肺癌手术，并且可以做到“零耗材”，不增加手术成本，更符合中国国情，便于地市或县一级基层医院的应用。

杂交手术的另外一个优势在于，通过胸腔镜和小切口技术的结合，可以适用于一些全胸腔镜下难以进行的复杂手术，比如肿瘤过小难以触及或肿瘤分期偏晚的中央型肺癌的手术，部分存在胸腔粘连不能通过腔镜操作完成的手术，也可以应用该方法完成。

2.2.3 胸腔镜辅助小切口肺叶切除术(thoracoscope-assisted minithoracotomy or video-assisted minithoracotomy，VAMT) 胸部小切口一般在10-15cm，需使用肋骨撑开器撑开肋骨，常使用常规手术器械进行手术操作，术者大多通过切口观察术野。

配合胸腔镜胸腔内照明或观察处理肋膈角或胸顶等较难直视观察的部位，解决了MS手术视野显露欠佳的缺点，适用于绝大多数适合手术的肺癌患者。可以利用腔镜器械或仅仅是普通手术器械，为不同的消费人群提供更多的选择。

值得一提的是，与全胸腔镜手术相比，胸腔镜辅助小切口手术虽然创伤较大，但可明显减少一次性手术材料的消耗，降低了手术费用。因此，我们认为在腔镜手术方式选择时应强调个体化，应注重病人的疗效和安全，还要从我国的国情出发，考虑到微创手术方式的经济性，不要一味追求完全胸腔镜手术，当VAMT更有利于病灶切除，性价比更高时，就应选用辅助小切口完成手术。

3、肺癌微创手术的治疗效果

3.1 手术的可行性和安全性

Z0030[9]是美国外科医生协会肿瘤学研究组于1999~2004年进行的一项旨在对比系统性纵隔淋巴结清扫和淋巴结采样在肺癌外科治疗中作用的大型前瞻性随机对照研究，该研究共入组1111例早期肺癌病人，由于绝大多数手术为传统的开放手术;

因此，现在在讨论肺癌手术的可行性和安全性时，常将Z0030的研究结果作为标准进行比较。迄今为止，McKenna等和杜克大学的Onaitis等所报道的全胸腔镜肺叶切除手术与Z0030研究的具体情况。

为了明确胸腔镜手术治疗肺癌的可行性，Gopaldas等对2004~2006年美国全国住院病人数据库中所有接受肺叶切除的病人进行了统计，13 619例肺癌接受了肺叶切除手术，其中常规开胸手术12 860例，胸腔镜手术759例，胸腔镜肺叶切除术中并发症的发生率是常规开胸手术的1.6倍，但2组在手术近期死亡率、住院时间和花费上没有明显差异。

需要指出的是，术中并发症发生率高主要出现在一些对胸腔镜肺叶切除手术不熟练的医生中，而2组间住院花费没有明显差异，主要与国外常规开胸手术中也应用较多一次性耗材有关。

此外，CALGB93802研究对127例3 cm的周围型肺癌进行了VATS肺叶切除，结果显示VATS手术成功率、死亡率、复发和生存，与常规开胸手术无明显差异，手术时间较开胸手术稍长，术后并发症、1年生存等均未见明显差异。国内的研究也得出类似的结果。