慢性粒细胞白血病（CML）的诊断和治疗

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【疾病简介】

慢性粒细胞白血病(chronic myelogenous leukemia，CML)是一种以外周血中性粒细胞增高并出现各阶段幼稚粒细胞、嗜碱粒细胞增高和脾肿大为特征、起源于多能造血干细胞的克隆性疾病。本病开始为持续时间较长的慢性期(chronic phase，CP)进而进入时间较短的加速期(accelerate phase, AP)最终演变为急变期(blastic phase, BP)。白血病细胞有特征性t(9;22)(q34;q11)染色体易位形成Ph染色体。电离辐射可以使CML发生率增高。CML的年发病率约为1/100,000人口，约占成人白血病的15～20，男性：女性约为1.4:1。CML的发病基础是t(9;22)(q34;q11)染色体易位导致位于9q34断裂区的ABL基因与22q11断裂区的BCR基因形成BCR-ABL融合基因，后者具有极高的蛋白酪氨酸激酶活性，通过改变一些关键的调节蛋白磷酸化状况激活多种信号传导途径，如通过激活参与细胞增殖和分化调控的 Ras信号途径，使祖细胞数量增多，干细胞池减少，干细胞成为增殖池的一部分，从而使未成熟粒细胞不断扩增。

BCR-ABL的另一种作用机制是通过干扰β1整合素的功能导致CML细胞的细胞粘附功能缺陷，使未成熟细胞释放至外周血并迁移至髓外部位。此外，BCR-ABL通过抑制细胞凋亡可导致髓系细胞不断扩增。约20～40的CML患者确诊时无症状，由查体检查血常规而得以发现。常见表现有疲劳、劳动力减低、腹部不适和胃部饱胀、体重减轻和多汗。在进入急变期后一般状况明显变差，伴有严重贫血、血小板减少和显著脾脏肿大的相关症状。随着治疗方法的进步，现今本病患者的中位生存期已达5～7年。苏州大学附属第一医院血液内科仇惠英

【诊断要点】

CML慢性期诊断不困难。根据临床表现，凡有不明原因的持续性白细胞数增高、有典型的血象与骨髓象变化、中性粒细胞碱性磷酸酶积分减低或呈阴性、脾脏肿大、骨髓细胞Ph染色体和/或BCR/ABL融合基因阳性，诊断即可确定。确诊后应予以准确地分期。预后及治疗方案选择与病期密切相关。

慢粒白血病的整个病程分为三个期：慢性期、加速期和急变期。各期诊断要点如下。

(一) 慢性期：

1、脾大，可有发热、乏力、厌食、体重减轻等症状。

2、血象：白细胞显著增高(30×109/L),以中幼、晚幼及杆状核粒细胞为主，原始细胞10，嗜酸、嗜碱粒细胞增多，可见少量有核红细胞。

3、骨髓象：骨髓增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼及杆状核粒细胞增多，原始细胞10。

4、中性粒细胞NAP积分显著降低或阴性。

5、Ph染色体阳性和/或BCR/ABL融合基因阳性。

6、CFU-GM集落或集簇明显增加。

(二) 加速期诊断要点：有以下一项或一项以上即可诊断。

1、外周血或骨髓中原始细胞10～19。

2、外周血嗜碱粒细胞≥20。

3、与治疗无关的持续性血小板减少(100×109/L 或治疗无效的持续性血小板增多(1000×109/L)。

4、进行性脾肿大和白细胞增多，治疗无效。

5、 克隆演化的细胞遗传学证据(即出现CML慢性期初诊时没有的额外遗传学异常)。

6、成片成簇的巨核细胞增殖，伴有显著的网硬蛋白增多或胶原纤维化，和/或明显的粒细胞发育异常等应考虑提示CML加速期，这些表现尚未经过大系列临床研究分析，因而尚未明确它们是否为CML加速期的独立诊断标准，但它们常与上列的一项或一项以上特征同时出现。

(三)急变期：具下列之一者，可考虑为急变期

1、原始细胞在外周血或骨髓中20。

2、有髓外原始细胞浸润。

3、骨髓活检可见大片灶或簇状分布的原始细胞。

【治疗】

CML的疗效判断包括血液学缓解、细胞遗传学缓解(即Ph+细胞消失率)和分子生物学缓解(即BCR-ABL融合基因转阴率)(表4-1-1)，由于此三种不同的缓解程度与CML患者的生存期显著相关，因此现代CML治疗的主要目的是如何提高后两者的缓解率，争取患者获得长期无病生存。

表4-1-1 CML疗效判断标准

疗效水平 定义

完全血液学缓解 血细胞计数完全正常，且白细胞10×109/L,血小板450×109/L,白细胞分类计数正常，无髓外白血病表现

部分血液学缓解 除①外周血白细胞分类计数可见幼稚细胞，②血小板450×109/L但较治疗前下降50，③仍有脾脏肿大但较治疗前减小50，余同完全血液学缓解

微小细胞遗传学缓解 Ph阳性细胞35～90

部分细胞遗传学缓解 Ph阳性细胞1～34

完全细胞遗传学缓解(CCR) Ph阳性细胞0

显著细胞遗传学缓解(MCR) Ph阳性细胞0～35

显著分子生物学缓解(MMR) BCR-ABL mRNA水平减低≥3个对数级

完全分子生物学缓解(CMR) RT-PCR检测BCR-ABL为阴性

1、常规治疗 CML就诊或复发时常有高尿酸症，因此，治疗前应予别嘌呤醇(allopurinol)，300mg/d，口服，并充分补液以维持尿量;如果患者有大量细胞溶解的危险因素，则别嘌呤醇给药量及给药次数均应增加，并应维尿量在150ml/h。由于别嘌呤醇可出现过敏性皮炎，因此在白细胞数下降至正常、脾肿大明显缩小、无明显高尿酸血症后应停用。

2、 格列卫(Gleevec) 格列卫，亦称STI-571 (Signal transduction inhibitor-571, STI-571)，是一种BCR-ABL融合基因酪氨酸激酶的竞争性抑制剂。1998年6月格列卫开始Ⅰ期临床试验，共83例干扰素治疗失败的慢性期CML患者按25-1000mg/d共分14个剂量组接受了治疗，结果证实获最大临床疗效的最低剂量为300mg/d，54例接受300mg/d或以上剂量的患者中53例(98)获完全血液学缓解(CHR)，31的患者获显著细胞遗传学缓解(MCR)。受此结果鼓舞，58例慢粒急变或Ph+急性白血病患者接受了治疗，剂量为300mg-1000mg/d,55(21/38例)的CML 急粒变和70(14/20例)的Ph+ ALL患者获血液学疗效。

药代动力学研究结果表明给药剂量300mg就可达到体内药效药物浓度(1μM)，给药剂量为400mg时，稳态峰浓度为4.6μM，随后维持浓度为2.13μM，半衰期为19.3小时，提示每日给药一次即可。其后454例CP CML、181例AP CML和229例BP CML患者进入了Ⅱ期临床试验，完全血液学缓解率分别为91、69和29，显著细胞遗传学缓解率分别为55、24和16。2001年5月10日该药获美国FDA批准上市。

干扰素和STI571国际随机研究(IRIS)的Ⅲ期临床试验结果表明新确诊的CML CP期患者采用STI571作为第一线治疗在血液学和细胞遗传学疗效、治疗耐受性、向AP及BC转化的可能性等方面均好于干扰素+小剂量阿糖胞苷，随访至42个月，选用STI571作为首选治疗的患者，其CHR为98，MCR为91，完全细胞遗传学缓解(CCR)为84，无进展生存率(PFS)为94。最新随访结果表明：

①伊马替尼用于初诊的 CML 长期治疗具有良好的耐受性和有效性;

②治疗 54 个月时累积获得的最佳 MCR 和 CCR 分别为 92 和 86;

③治疗 12 个月时获得 CCR 的患者 97 在 54个月内未进展至加速期/急变期;

④治疗 12 个月内获得 BCR-ABL ≥ 3-log 减少的患者 100 在 54个月内未进展至加速期/急变期;

⑤在最初就接受格列卫治疗的患者中第4年进展到AP/BC的1，比前三年每年发生进展的比率低;

⑥在第54个月，随即分配到伊马替尼组的患者有超过90的病人依然生存，使用伊马替尼达到CCR的患者会长期的获益，即使是处在Sokal评分高危组的患者;

⑦最初就接受格列卫治疗并能很好的继续使用格列卫的患者，不会增加疾病进展率。STI571现已替代干扰素成为各期CML患者的标准首选药物治疗。2009年版NCCN CML治疗指南CML的初始治疗仅只有格列卫和临床试验。

CML慢性期格列卫的推荐剂量为400mg/d。格列卫治疗期间应定期进行全血细胞计数和白细胞分类、细胞遗传学和定量RT-PCR监测(表4-1-2)，如出现以下情况则考虑将剂量从400mg/d加至600mg/d，或从600mg/d加至800mg/d：

① 疾病进展;

② 3个月后仍未获得完全血液学缓解;

③ 6个月仍未获得主要细胞遗传学缓解;

④ 12个月仍未获得完全细胞遗传学缓解;

⑤ 先前已获得的血液学或细胞遗传学缓解丧失。影响格列卫疗效的主要预后因素有：治疗前患者Sokal积分和细胞遗传学疗效。Hasford等的研究发现：低危组且格列卫治疗21个时获MCR的患者10年生存的可能性为74(CI 63-85);低危组且格列卫治疗21个时未获MCR的患者10年生存的可能性为20(CI 10-31);中危组且格列卫治疗21个时获MCR的患者10年生存的可能性为60(CI 45-75);中危组且格列卫治疗21个时未获MCR的患者10年生存的可能性为12(CI 5-19);高危组且格列卫治疗21个时获MCR的患者10年生存的可能性为0(CI 0-0);高危组且格列卫治疗21个时未获MCR的患者10年生存的可能性为11(CI 1-20)。

表4-1-2 格列卫治疗期间疾病监测推荐意见

全血细胞计数和 细胞遗传学 定量RT-PCR

白细胞分类 (骨髓) (外周血)

诊断 每周一次至血细胞计数稳定 治疗前 治疗前

完全血液学缓解 每2～4周 每3～6个月 每3个月

完全细胞遗传学缓解 每4～6周 每12～18个月 每3个月

显著分子生物学缓解 每6周 每12～18个月 每3个月

完全分子生物学缓解 每6周 每12～18个月 每3个月

格列卫治疗慢性期CML的持续时间仍是一个目前尚未回答的问题，这方面的资料很有限，现仅有6个个案报道，这些格列卫治疗后获CCR(且至少在停药前有1次PCR阴性)的患者在停药后又出现了Ph+细胞，其中3例再次用药后均有效。这些患者的经验提示应用格列卫治疗获得CCR后，应该继续治疗并且采用正确的方法监测BCR-ABL，以防复发。格列卫治疗另一个问题是耐药(表4-1-3)。

原发性血液学耐药发生率约为5，慢性期CML患者更常见的是细胞遗传学耐药，其发生率约为15。格列卫耐药的机制主要有BCR-ABL依赖性耐药(即所谓“继发性耐药”，主要是BCR-ABL激酶区突变，约占耐药患者的50-90，其次是BCR-ABL过表达，约占耐药患者的10)和BCR-ABL非依赖性耐药(即所谓“原发性耐药”，慢性期患者发生率约为5，急变期患者为30-50)。克服格列卫耐药的主要策略有：加大格列卫用药剂量(800mg/d)、使用新的ABL抑制剂(Nilotinib , 400mg，po，bid ; Dasatinib ,70mg，po，bid)、使用下调BCR-ABL蛋白的药物(如Geldanamycin，17-AAG)以及联合使用其他信号转导抑制剂(如法尼基抑制剂)等。

表4-1-3 格列卫耐药临床定义

原发耐药 获得性耐药

起始治疗剂量≥300mg/d,3个月内 血液学疗效消失

无血液学疗效

完全细胞遗传学缓解消失

治疗剂量≥400mg/d，治疗3个月后

没有获得轻度细胞遗传学缓解 间隔3个月以上检查Ph阳性骨髓细胞数增高≥30

治疗剂量≥400mg/d，治疗6个月后 Ph阳性克隆出现新的细胞遗传学异常

没有获得显著细胞遗传学缓解

系列监测BCR-ABL与内对照基因比率较前增高≥1

治疗剂量≥400mg/d，治疗12个月后 个对数级

没有获得完全细胞遗传学缓解

格列卫治疗的主要副作用有骨髓抑制、恶心、肌肉痉挛、骨骼疼痛、关节痛、皮疹、腹泻、水肿、体液储留和肝功能受损等(表4-1-4)。

表4-1-4 格列卫不良反应的处理

血液学不良反应

3-4级中性粒细胞减少(中性粒细胞计数1.0×109/L)

加生长因子，使中性粒细胞计数维持在1.0×109/L以上，或

继续用药至2级或更好，如果2周内达2级则维持原来剂量，如果3-4级持续时间超过2周则剂量减少25-33(不少于300mg)

3-4级血小板减少(血小板计数50×109/L

继续用药至2级或更好，如果2周内达2级则维持原来剂量，如果3-4级持续时间超过2周则剂量减少25-33(不少于300mg)

3-4级贫血

加用促红细胞生成素(EPO)

加速期，患者可能出现疾病相关的血细胞减少，无需停药

特殊应急措施

腹泻：支持治疗

水肿：利尿，支持治疗

液体潴留：利尿，支持治疗，药物剂量减少，间断用药或停药

胃肠道不适：进食时吃药并喝一大杯水

肌肉痉挛：补钙，

皮疹：局部或全身用糖皮质激素，药物剂量减少，间断用药或停药

非血液学不良反应

3级：按上述特殊应急措施处理，如对症治疗无效则按4级处理

4级：继续用药至1级或更好，然后再考虑剂量减少25-33(不少于300mg)

3、异基因造血干细胞移植

异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)是可望治愈CML的手段。影响疗效的因素有患者年龄、疾病阶段和诊断至移植的时间，移植前治疗、预处理方案等。无关供体Allo-HSCT患者年龄大于50岁则生存期短，而HLA匹配的同胞供体Allo-HSCT年龄影响相对较小。诊断至移植的时在1-2年的疗效好于超过2年。CP移植的存活率比在AP或BP好，且复发率低。CP、AP、BP进行HLA匹配的同胞供体Allo-HSCT移植后5年存活率分别为75、40和10。BMT前接受过白消胺治疗的患者疗效较羟基脲差。IFN-α治疗对BMT治疗疗效影响尚有争议。移植前使用格列卫对移植死亡率和复发危险的影响尚不明确,此前有研究提示移植前使用格列卫可增加移植相关毒性，特别是肝脏毒性，但最近有研究证实移植前使用格列卫对移植的结果并无影响。

预处理方案Cy+TBI和BUS+Cy二者疗效相似，CP期接受HLA匹配的同胞供体Allo-HSCT患者5年生存率在70以上。Allo-BMT的主要移植相关死亡原因是GVHD。去T细胞Allo-BMT虽然可以降低GVHD发生率，但复发率则明显增高，提示移植物抗白血病(GVL)效应是Allo-BMT治疗CML显示疗效的重要因素。尽管Allo-BMT治疗CML取得了满意的效果，但仅有20-25的患者有HLA匹配的同胞供体。近年来，随着用分子生物学手段进行HLA高分辨配型，以及新型免疫抑制剂的临床应用，无关供体(包括脐带血干细胞)Allo-HSCT治疗CML的疗效得到了显著的改观，年龄50岁以下在确诊后1年内接受移植的慢性期患者，5年生存率已超过70，与HLA匹配的同胞供体移植的疗效已无差别。

为了更好地指导临床选择合适的患者进行异基因HSCT，欧洲外周血和骨髓移植组根据3142例患者的资料，提出了预后判定积分系统(表4-1-5)。根据该积分系统，积分为0、1、2、3、4、5和6的患者其5年无病生存率分别为72、70、62、48、40、18和22，移植相关死亡率为20、23、31、46、51、71和73。

表4-1-5 异基因造血干细胞移植预后判断积分系统

参数 积分

A. 供体类型

HLA匹配的同胞供体 0

无关/HLA不匹配的同胞供体 1

B. 疾病分期

慢性期 0

加速期 1

急变期 2

C. 年龄

20岁 0

20-40岁 1

40岁 2

D. 供体/受体性别

其他 0

女性供体/男性受体 1

E. 诊断至移植时间

≤12个月 0

12个月 1

4、其他治疗

(1)干扰素: 在格列卫面世之前干扰素是慢性期CML的首选治疗药物，但在2006年版NCCN CML治疗指南开始已调整为二线用药，那些不能耐受格列卫、Dasatinib和Nilotinib的患者才选用干扰素。IFN治疗CML取得了一些共识：

①持续用药比间歇用药好，大剂量比小剂量疗效好，IFN的起始剂量应为3MU-5MU/m2/d，2-3周后剂量增至9MU-12MU/d，或达到获显著血液学疗效(即WBC计数2-4×109/L，血小板计数接近50×109/L)的最大耐受量及患者出现毒性症状需要减少剂量，可望获细胞遗传学缓解的最短时间为6个月，一般用至病情进展或出现不可耐受的药物毒性;

②几个大系列IFN治疗CML随机对照临床试验和“荟萃分析”的结果研究结果均证实与马利兰和羟基脲等传统治疗CML的化疗药物相比，INF可明显延长慢性期CML患者生存期;

③IFN联合其它化疗药物，如小剂量阿糖胞苷(20mg/m2/d)，疗效优于单用IFN。

(2)马利兰：是第一个广泛应用于CML治疗的化疗药物，其疗效于1968年经随机比较得以肯定。常用剂量为4mg-6mg/d，口服。由于该药有明显的后效应，因此当白细胞计数下降至30×109/L左右应减量或停药。大部分患者需维持治疗，维持剂量可降至2mg，口服，2次/周，约95的慢性期患者有效，白细胞计数下降、脾缩小、红细胞压积升高、一般状况恢复正常。马利兰治疗常不能使Ph染色体消失，马利兰治疗的目的是控制慢性期，减少死亡率。该药的主要不良反应有严重骨髓抑制、皮肤色素沉着、男子乳房发育类似肾上腺皮质功能不全综合征和肺纤维化。

(3)羟基脲：1993年通过随机对照系列比较证实羟基脲(HU)优于马利兰(BUS)，其中位生存期HU组明显好于BUS组(分别为58个月和45个月)，5年生存率分别为44和32。依白细胞计数，起始剂量为1g-4g/d，口服;当白细胞下降至20×109/L时改为1g-2g/d，维持量为0.5g-2.0g/d;当白细胞计数下降至5×109/L时应暂停。羟基脲的不良反应轻，可有皮疹、骨髓细胞巨幼变、大红细胞增多、月经量增多、秃发等，但骨髓抑制少，没有发生肺纤维化者。部分患者Ph染色体阳性率可减低。

(4)靛玉红及其衍生物甲异靛：靛玉红和甲异靛是中国医学科学院血液学研究所经过20多年研究首创用于治疗CML的新药。单用靛玉红100mg~300mg/d，分3-4次口服，总有效率为95.8。单用甲异靛75mg~150mg/d，分3次口服，总缓解率为80.6。与BUS和HU相比，其缩脾效果明显好于前者。最近，我们的研究证实甲异靛长期疗效与HU相似，甲异靛联合HU可明显延长患者慢性期，降低患者5年急变率。部分患者可有Ph染色体阳性率减低。

5、急变期的治疗

急性髓系细胞变患者采用AML治疗方案(如以大剂量AraC为基础的方案FLAG-Ida等)的CR率20-30，且完全缓解期仅几周或几个月。约25~35的急变患者为急淋变或双表型白血病变，尽管采用Hyper-CVAD方案约60的患者可获CR，但其总生存率亦仅为4~6个月。格列卫(800mg/d)可使50-70的患者获完全血液学缓解，但其中位生存期亦只有7-10个月。造血干细胞移植3年DFS可达15-20。

6、治疗策略选择

NCCN2009年版CML治疗指南为：确诊慢性期CML患者初始治疗选择格列卫，400mg/d。

格列卫使用3个月后进行评估：如达血液学缓解，则继续使用原剂量格列卫治疗;如未达血液学缓解或达血液学缓解后复发，则可选用Nilotinib , Dasatinib ,造血干细胞移植(HSCT)，干扰素±Ara-C或进入临床试验。

格列卫使用6个月后进行包括细胞遗传学在内的评估：如达完全细胞遗传学缓解，则维持原剂量格列卫治疗;如达部分或微小细胞遗传学缓解，继续使用原剂量格列卫或在患者能耐受的情况下将格列卫剂量加大至800mg/d;如无细胞遗传学疗效，则可选用Nilotinib , Dasatinib ,造血干细胞移植(HSCT)，干扰素±Ara-C或进入临床试验。

格列卫使用12个月后进行包括细胞遗传学在内的评估：获完全细胞遗传学缓解，则继续使用原剂量格列卫治疗;获部分细胞遗传学缓解，继续使用原剂量格列卫治疗或在患者能耐受的情况下将格列卫剂量加大至800mg/d;获轻微细胞遗传学缓解或无细胞遗传学疗效，则可选用Nilotinib , Dasatinib ,造血干细胞移植(HSCT)，干扰素±Ara-C或进入临床试验。

格列卫使用18个月后进行包括细胞遗传学在内的评估：获完全细胞遗传学缓解，则继续使用原剂量格列卫治疗;获部分细胞遗传学缓解，则可选用Nilotinib , Dasatinib , 在患者能耐受的情况下将格列卫剂量加大至800mg/d，造血干细胞移植(HSCT)，干扰素±Ara-C或进入临床试验;获轻微细胞遗传学缓解或无细胞遗传学疗效，则可选用Nilotinib , Dasatinib ,造血干细胞移植(HSCT)，干扰素±Ara-C或进入临床试验。