有一种发热叫发热待查

Answer 1

正常成人体温一般为36～37℃左右，口腔温度（舌下测温）36.3～37.2℃，直肠温度（肛表测温）一般比口腔高0.3～0.5℃，腋窝温度比口腔温度低0.2～0.4℃。正常体温在不同个体之间略有差异，而且常受机体内外因素的影响而波动，比如，下午体温较早晨稍高，高温环境下、剧烈运动、劳动或进餐后体温会略升高，老年人体温低于青壮年，女性月经前及妊娠期体温稍高于正常。当机体在致热原或各种原因作用下引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围，就称为发热。以口腔温度为标准，37.3～38℃为低热，38.1～39℃为中等度热，39.1～41℃为高热，41℃以上为超高热。

对于发热，大家应该都不陌生，常见病原体感染引起的发热如普通感冒、急性胃肠炎、化脓性扁桃体炎等很容易诊断，经过各种抗感染治疗，体温很快就能恢复正常。但是有时候，情况并不是我们想像的这么简单，还有这样一组疾病，发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能明确诊断，在临床上被称为发热待查（fever of unknown origin，FUO）。病人往往辗转多家医院，使用多种药物，体温仍持续不退。据统计，在所有的发热待查类疾病中，40由各种感染引起，30由结缔组织疾病引起，20由肿瘤性疾病引起，还有10最终都无法明确诊断。发热的病因虽然极为复杂，但细致的病史询问、细致的体格检查、必要的有时候需要重复的实验室检查和辅助检查，能够使90的病因得到确诊。

1、病史询问及热型

当你辗转多家医院时，你或许会嫌烦，感觉医生的病史询问都差不多，你自己都已经重复好几遍了。但是，或许你再次耐心细致地回忆你起病时的情况，有什么诱因，是不是接触过蜱虫、鹦鹉、其他动物，是否曾经去过疫区，有什么伴随症状，热型是怎样的，不用药是否能退热，用药多久能退热等等，会给予医生不少诊断线索。不同的热型也可以提示不同的病因，比如体温恒定在39～40℃以上达数天或数周的稽留热，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期；体温在39℃以上、24小时内波动范围超过2℃、但都在正常水平以上的弛张热，常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症、感染性心内膜炎；体温骤升达高峰后数小时又骤降至正常、持续1天或数天后又骤升的间歇热，常见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染；1天内骤升骤降2次的双峰热见于革兰阴性杆菌败血症；体温逐渐上升达39℃以上、数天后又逐渐下降至正常、持续数天后又逐渐升高的波状热，常见于布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤等；体温骤升至39℃以上、持续数天后又骤降至正常水平、高热期与无热期各持续数天后规律性交替的回归热，常见于回归热螺旋体感染、霍奇金淋巴瘤、周期热等；不规则发热则可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。

2、体格检查关注细节

医生反复的细致的体格检查会提示很多诊断线索，比如颞动脉肿大可能是颞动脉炎，结膜瘀点可能是亚急性心内膜炎，淋巴结肿大可能是淋巴瘤、结核或巨细胞病毒感染等，手掌、足底出现红色或出血性皮肤斑（Janeway损害）、指（趾）端肉质部位的红色结节（Osler结节）见于感染性心内膜炎，一过性多形性皮疹提示still病，手足掌面出血性皮疹和蜕皮见于系统性红斑狼疮。因此医生可能会不放过甲床、淋巴结、肛门、外阴等处的检查，有些体征可能是一过性的，你要记得告诉医生。

3、实验室辅助检查很关键

实验室检查和辅助检查在诊断中具有重要意义，有些检查需要重复送检以提高检出率或从病程进展中推论诊断；有些检查是创伤性的，比如骨髓穿刺、骨髓活检、淋巴结活检、皮肤活检、肝脏活检等，结果可以提供非常重要的诊断线索；有些检查采用新技术新设备，价格比较昂贵，比如PET-CT，对肿瘤病灶的发现有强烈的提示作用。医生一般不会轻易提出创伤性检查或价格昂贵的检查，但如果需要，建议尽早进行，以尽早获得诊断，开始治疗。

4、有些药谨慎用

对于诊断尚未明了的发热病人，一般不主张使用糖皮质激素退热，因激素不仅会掩盖症状，还会加重或诱发感染；也不主张滥用多种抗生素，因长期使用多种抗生素不仅造成经济上的巨大浪费，还会使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降，甚至导致药物热、二重感染等情况；退热剂降温也应审慎，因退热剂会改变热型，影响诊断，体温骤降伴大量出汗可能导致虚脱或休克，可采用酒精擦浴、冰块冷湿敷等物理方法进行降温。

5、发热待查常见病因

在占发热待查40的感染性疾病中，以结核病、伤寒和副伤寒、感染性心内膜炎、败血症、腹腔内感染或其他部位脓肿、胆道感染、慢性尿路感染、艾滋病、以及由病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染引起为主要病因；在占发热待查30的结缔组织疾病中，以系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、药物热、亚急性甲状腺炎、混合性结缔组织病为主要病因；在占发热待查20的肿瘤性疾病中，以淋巴瘤、白血病、肝及其他实体肿瘤为主要病因。此外，少见的还有结节病、伪装热、家族性地中海热及周期热等。

总之，常见的发热有时候并不容易诊断，诊断的过程就好比在破案，既考验医生的思维缜密性、知识广博性，也考验医患双方的默契配合性。有些病人存心不把以前的病史资料带来，想“核对”一下两家医院说的是不是一致。其实，原始资料以及对各种治疗的反应都是重要的诊断或排除线索，有的时候，综合分析这些资料或许就能得出结论的。由于感染是发热待查第一位原因，因此，不明原因的长期发热可先至感染科门诊就诊。如果高度怀疑结缔组织疾病，可至风湿科门诊就诊，如果高度怀疑淋巴瘤等血液系统疾病，可至血液科门诊就诊。