肱骨髁上骨折 Gartland 分型

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Gartland 分型是评估和指导儿童肱骨髁上骨折的一种常见分型系统，可靠性好。近期的 CLIN ORTHOP RELAT R 杂志上对其历史、应用、可靠性、局限性等内容做了介绍，现介绍如下。

肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤。由于肱骨髁上骨折常常会出现骨骼畸形和 Volkmann 挛缩，因此在 19世纪 50 年代称为“被错误理解的骨折”。在 1959 年，Gartland 提出了针对肱骨髁上骨折的简单分型方案，并对其治疗方法进行了讨论。

肱骨髁上骨折发生于肱骨远端关节面的近端，骨折线可以是横行、斜行或者粉碎。Gartlnd 描述了骨折的旋转和横向畸形，骨折远端常常向后移位(伸直型)。根据骨折移位程度，他将伸直型的肱骨髁上骨折分为 3 型，I型：无移位;II 型：轻度移位;III 型：严重移位。而屈曲型的肱骨髁上骨折则应使用另外的分型。

肱骨髁上骨折常被误解，治疗中需注意减少骨折畸形愈合和 Volkmann 挛缩发生。无移位的肱骨髁上骨折可以使用石膏固定，无需手法复位，将肘关节屈曲 75°至 80°前臂旋转中立位进行固定。强调重视神经、血管系统的检查，反对石膏包扎过紧以及肘关节固定角度屈曲超过 80°。

对于轻度移位的骨折，首选全麻下进行闭合手法复位石膏固定。如果初次复位手术 24 小时后的 X 线片显示骨折仍有移位或者继发移位，则认为骨折是不稳定的，需要进行尺骨基底部的过顶骨牵引。

对于严重移位的髁上骨折，也可以按照上述方法进行治疗，但该型骨折的不稳定情况和神经血管损伤比例会增加，可以使用切开复位不锈钢克氏针固定。

目前美国骨科医师协会(AAOS)对于儿童肱骨髁上骨折的治疗建议仍是基于改良的 Gartland 分型。I 型骨折使用石膏固定制动 3 至 4 周，每周复查 X 线了解骨折对位对线情况。IIA 型骨折使用闭合复位石膏固定或经皮克氏针固定，而 IIB 型骨折则需要闭合复位经皮克氏针固定以避免出现冠状面或其他角度的旋转畸形。

III 型和 IV 型骨折同样需要闭合复位经皮克氏针固定，因此可以被视为需要固定的骨折类型，当闭合复位无法获得良好复位效果时需要考虑进行切开复位内固定。

切开复位的入路选择 -- 外侧入路、内侧入路还是前方入路需要根据具体情况来考虑，需要清创冲洗开放性骨折、闭合复位不成功换做切开手术、骨折肢体远端无血供(无脉，手部颜色不是粉红色)等具体不同情况会决定手术的入路选择。

在现代医学中已很少使用悬吊牵引，仅仅适用于某些下述情况中，例如：无法进行麻醉或者患者的合并症无法耐受麻醉，没有合适的医生来进行手术，肢体肿胀严重需要临时制动。

Volkmann 挛缩畸形认为是治疗肱骨髁上骨折时的噩梦，属于一种未经治疗的前臂间室综合征并发症。及早的治疗肘部创伤，提高对骨筋膜间室综合征的临床和生理表现的警惕性，以及充分及时的进行筋膜切开减压可以降低前臂挛缩畸形发生。

但是，肱骨髁上骨折患者的筋膜间室综合征的发生率仍在 0.1 至 0.3 之间。虽然筋膜间室综合征更容易发生在损伤暴力大以及骨折移位程度高的患者，但是所有 Gartland 骨折分型的患者均会出现筋膜间室综合征。

Gartland 骨折分型描述

Gartland 伸直型 I 型损伤通常是无移位的横行骨折。可以出现肘关节的广泛肿胀，但是不会出现神经、血管损伤的表现。伸直型 II 型骨折通常被描述为“轻度向后移位”或旋转，通常需要进行复位。伸直型(III 型)骨折通常为斜行骨折合并严重的移位和旋转。当骨折移位程度加大时，神经或血管损伤的风险也会增加。

Wilkins 纳入肱骨后侧皮质接触的概念，将 Gartland 分型进行了改良使之与临床的关联更为密切。伸直型 I 型损伤为无移位的骨折;II 型损伤为肱骨后侧皮质相接触但骨折向前移位(前方骨折线位于肱骨小头前方，见图1);III 型骨折为皮质无接触的骨折移位类型。Wilkins 同样将 II 型损伤分为了 IIA 型和 IIB 型：IIA 型为骨折没有旋转畸形或骨折块移位，而 IIB 型骨折类型则有上述情况，骨折更为不稳定。

1995 年，De Boeck 等人描述了另外一种肱骨髁上骨折的亚型，即：肱骨内侧柱粉碎和不稳定，导致Baumann 角的减少，他们推荐对这一类型骨折进行闭合复位经皮穿针固定。在 2006 年，Leitch 等人建议增加 IV 型损伤的分型，由于多平面的不稳定、术中才能确认不稳、没有完整的骨膜铰链都会造成这种类型的骨折比较难以治疗。

Baumann 角是影像学上的角度，前后位上肱骨纵轴延长线(A)与肱骨外上髁的斜线(B)相交形成的角度(正常范围 64°至 81°)，α= 角(译者注：原文图片示意图标注有误)

侧位影像示意图显示 Gartland I 型(A)、II 型(B)、III 型(C)肱骨髁上骨折。

肱骨髁上骨折的改良 Gartland 分型

I

轻微移位

X线上出现脂肪垫抬高

II

后侧皮质链接

肱骨干前缘位于肱骨小头前方

III

移位

没有皮质相连

IV

伸直或屈曲移位

影像学上显示屈曲或伸直不稳定

内侧Baumann角减少

骨折端粉碎

肱骨内侧柱塌陷

局限性

Gartland 分型并未专门将神经血管损伤并发症纳入分型，但是血管损伤几乎全部发生在伸直型 II 型或更高分型的肱骨远端骨折中。在复位之前或者复位之后，肱骨髁上骨折的骨折近端可以顶压、切断肱动脉，造成肱动脉的痉挛或闭塞。

据文献报道：7 至 12 的肱骨髁上骨折在初次就诊时会存在桡动脉搏动消失，但是在骨折被充分复位之后闭塞或扭转的动脉可以获得恢复，在复位之后血管受损的发生率低于 0.8。肱动脉切开探查手术的指证是要基于末梢血液灌注的情况，而不是取决于是否存在脉搏跳动。

目前认为，神经损伤是肱骨髁上骨折的最常见并发症，发病率占到 11.3。原发性神经损伤被认为是由于骨折端的近端尖锐碎片或骨折部位的神经受到卡压。一些研究表明，86 至 100 的神经损伤属于机能性麻痹，可以自发性消失。

伸直型骨折是最常见的骨折，会造成骨间前神经存在极大损伤风险。在伸直型骨折中，创伤性神经麻痹的加权发生率为 11.3，骨间前神经麻痹又占到其中的 34.1。并不常见的屈曲型肱骨髁上骨折的创伤性神经麻痹的加权发生率为 16.6，其中尺神经麻痹占到 91.3。

Gartland 分型是评估和指导儿童肱骨髁上骨折的一种常见分型系统，具有良好的观察者间和观察者内的评估可靠性。III 型损伤通常伴有神经血管损伤，需要高度重视。Gartland 的工作成果是现代治疗肱骨髁上骨折的基础。