社会保险法对个人重大疾病医药费报销有好处吗

Question

社会保险的费用是如何缴纳的？报销的比例是多少？对重大疾病如何报销？

Answer 1

有好处的，关于医药费报销如下，社会医疗保险报销是在出院或者转院之后报销。
住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：

定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据；


医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用；


经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。


急诊结算程序：参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

异地安置人员结算程序：

异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案；


异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。

转诊转院结算：

参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院；


转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出；


‍参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用 。

Answer 2

买保险前的27条必读 1：谁是家中主要赚钱的人就要给他买足够的保险，买保险就是保支柱，如果
把顺序弄反了，而买给那些所谓最需要保险的人，有事发生对家庭没有什么帮
助，还有可能成为经济负担，因为不履行交纳保费的义务，其结果是保单失
效。
2：保险的本质就是保障，买保险就是买保障，先把保障做高、做全再考虑其
它的。
3：买保险是付保费，并不等于存钱，如果遇到代理人对你说交保费是存钱请
你远离他。保费交了再取出钱的数额不等你的的钱，而是现金价值或帐户值，
也就是说买保险是要付出成本的。
4：买了保险以后并不是发生所有的事保险公司都会赔，不赔的方面有明列的
除外责任和非明列的除外责任 ，请你注意阅读合同条款。
不同的保险公司的除外责任是不同的，同一公司产品寿险除外，重疾
险除外以及意外险除外也是不同的。
5：保险公司经营是商业行为，要赚钱的。所以你投保多少保额就给你多少，
不会多给你一分钱。
6：保险公司不可以倒闭指的是寿险公司，财产险公司是不包括在内的。
7：意外伤害险和意外伤害医疗险不是一码事。意外伤害保的是死亡和伤残，
伤残还要按照等级来确定赔付金额。意外伤害医疗是用来报销因意外伤害导致
的医疗费用的。所以如果你没有投保意外伤害医疗险，那么因意外伤害导致的
医药费是不管报销的。
8：住院医疗费用是分两种的，一种是为了有社保的人群投保的，一种是没社
保的人群投保的，搞混了报销额度会很少的或是多花保费。不管你有多少住院
费用方面的保险，也不管你是分别在几个保险公司买的，最多是赔完所发生的
医疗费用。这叫偿失补偿原则。
一年期的保险，一般属于不保证续保的保险，一旦出险次年有可能
拒保或是除外或是加费的，它们是：住院医疗方面或意外险或意外
医疗，并且有最高续保年龄限制。
9：投保时要考虑好自己的经济实力，不要让保险成为自己的生活负担。
10：分红型保险利率是不确定的，投保计划书上的数据是用来参考的。红利来
源于利差、死差、费差等，利差指实际投资收益率和评估利息率的差异，死差
指实际死亡率和评估死亡率之间的差异，费差指实际费用与评估费用之间的差
异。
11：合同约定的保额或返还或给付或生存保障金是有保障的必须要按时给付
的，哪怕保险公司亏损。
12：附加重大疾病提前给付保险和重大疾病保险不一样。附加重大疾病提前给
付保险的赔偿金，是从你寿险保额里面出的。您所购买的是一个发生大病时提
前给付给您寿险保险金的权利。重大疾病保险是单独承保重大疾病的险种。两
个险种的价格也不一样。
13：提前给付重大疾病的理赔条件并不是常人所说一经检查发现就会理赔的，
而是要患合同约定中的病，并且要达到合同中约定的重疾严重程度或采用了合
同约定的治疗方式，但也有放宽条件理赔的。
14：保险增值是需要时间的，如果不打算长期持有不如干脆不买。需要用钱的
时候可以可以保单贷款，实在不够再取出红利和累计生存金。红利和累计生存
金也是计利息的，冒然取出就没办法再存进去，利息方面损失很大。更不要轻
易选择退保。损失太大。
15：不要要求代理人向你返佣金，反佣金的结果实际是您的损失，代理人没有
佣金就没办法生活，就要辞职导致的结果就是您的保单变成孤儿单，没人再为
您做售后服务。一旦出险麻烦得很。就算他没有辞职，一旦被人捅出去，这位
倒霉的代理人也会被辞退，对于您来说后果是一样的。
16:保险不是任何人都可以买的，年龄过大或是有先天或后天的疾病，保险公
司可能拒保，或是有限制条件的保。未成年人的身故保额是有上限的，这个上
限是他所买所有保险，超出了上限的部份是无效的。有病史或是超出了免检保
额是要被体检的，如果身体过不了关，有可能拒保，除外或加费。
17:从您签收保单起，十日之内可以无条件退保，但是一年期的意外险除外,是
不可以退保的。
18:健康告知和职业一定要如实填写，否则一旦被查出来是很可能会导致您出险时无
法获得赔付，甚至扣除所缴纳的保险费。
19：一般医疗报销类险种是不给报销自费药的，报销规定和社保是一样的但有
的公司可以报销自费药和住院前后门诊费。
20：有些保险公司的医疗险和意外医疗险椎间盘突出，膨出，脱出导致的住
院，一般的住院医疗是不予赔付的，请注意特别约定条款。
21：商保再好也是取代不了社保的，社保是最基础的保障，它们的性质是不同
的，没有可比性。
22：一旦出险请最先通知您的代理人，他会为您代为报案并办好手续。自己报
案有时会因为表达错误而导致无法获得赔付。
23：请注意，很多险种都有等待期，在此期间出了事，虽有保险是不能获赔
的，并且有的公司还会解除合同。
24：投保请千万要指定好受益人，如果法定有可能保险金会偿债，然后按遗产
由家人继承。
25：投保除未成年人以外请千万要自己签名，否则合同是无效的，有事发生不
能获赔。
26：为他人投保要具有保险利益，否则合同是无效的。指定受益人也要合法，
否则人走了那个被指定的受益人是不能申领保险金的。
27：如果为理赔与保险公司发生纠纷，请保留好证据，你可以向当地保险
行业协会或保监局投诉，也可以向有管辖权的人民法院起诉。
另外，现在也有保险索赔公司可以代为办理，但是需要付费的。