某某大学 学年度第 学期
申请日期： 年 月 日
学号 姓名 性别 出生日期 身份证号
系级 学系 年级 （班）组 联系电话
联系方式
联系地址
休学原因 ：
生病 服兵役 拟重考 成绩不佳 适应不良 课业压力不胜负荷 移民 游学 感情因素 意外事故 工结婚或生产 家庭变故 未注册 休学逾期未复学 缺旷课超过期限 扣考学分过多 违反校规 志不合 其它原因 家庭经济因素 勒令休学
申请自第（）学年第（）学期至第（）学年第（）学期止，共计（）学期
此 致
导师（指导教授） ：
系（所）主任 ：
学 生：
学生家长： 签章
会签单位（导师及系主任签准后，方可办理）。
（1）系办公室 （2）图书馆 （3）系教官 （4）生辅组兵役 （5）生辅组就学贷款
（6）保组平安保险 （7）课注组 （8）代办人签名
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