什么是腰椎管狭窄症？

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腰椎管狭窄症(Lumbar spinal stenosis)是指腰椎椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔因退行性变，导致骨性或纤维结构形态和容积异常，造成管腔狭窄，引起神经根、马尾受压而产生相应的临床症状。本病起病缓慢，病程长，是引起腰腿痛的常见疾病，多见于中老年人，约80发生于40～60岁之间，男性较女性多见，体力劳动者多见。属于中医学“痹证”、“腰腿痛”等范畴。

病因病理

中医认为本病主要内因是先天肾气不足，后天肾气亏虚、劳役伤肾等。反复外伤、慢性劳损以及风寒湿邪的侵袭则是常见外因。其主要病理机制是肾虚不固，邪阻经络，阻遏气血运行，以致腰腿筋脉痹阻而发疼痛。本病以肾虚为本，痰瘀为标，或夹杂风、寒、湿诸邪作崇，为本虚标实之证。现代医学认为本病主要分为先天性、继发性以及两种因素混合三种类型，其中腰椎退行性变是腰椎管狭窄症的主要原因。由于腰椎间盘退变，腰椎椎体间失稳，继而出现椎体后缘的增生退变、椎间隙狭窄、黄韧带及椎板增厚、小关节突增生内聚或椎体退变性滑脱等，均使腰椎管内径不同程度缩小，对马尾或神经根造成压迫而发病。此外，先天性椎弓根短缩等发育性椎管狭窄以及腰椎术后引起的椎管内疤痕组织增生粘连等医源性椎管狭窄也可导致本病。通常椎管的纤维组织与硬膜间分布脂肪组织和血管丛，有一定的缓冲空间，狭窄较轻时，对马尾和神经根尚不造成压迫，因此不产生临床症状。当狭窄到一定程度时，马尾和神经根由于受压导致缺血缺氧加重，进而出现神经功能障碍。病变节段以腰4、5平面最常见，其次是腰5－骶1和腰3、4平面。

临床表现与诊断

主要症状是慢性反复发作的腰痛和下肢痹痛，疼痛在休息、弯腰后缓解或消失，站立、腰部后伸或步行则加重。患者常诉直腰行走困难，常处于强迫前屈位。间歇性跛行是本病的主要特征，常在行走后出现单侧或双侧下肢麻痹、沉重、无力，需蹲下或坐下休息一段时间后症状缓解，若继续行走则出现同样的症状。病情较轻的患者一般不出现神经功能障碍的表现，如下肢肌力减退，感觉障碍，直腿抬高试验、股神经牵拉试验多为阴性，因此主观症状虽多，客观体征却较少。病情严重者会伴有双下肢不完全瘫痪、马鞍区麻木，排尿困难，肢体感觉减退及二便障碍等。

本病的诊断需要结合影像学检查，主要包括以下几种

X线检查 腰椎六位X线片检查是常规需要的。腰椎正位片可显示不同程度的骨质增生，关节突增生肥大，或继发性腰椎侧突畸形等；侧位片可见相应节段椎间隙狭窄，椎弓根短粗、腰椎滑脱等；动力位片可明确是否伴有椎体松动；双斜位片可明确是否伴有椎弓根峡部裂。

椎管造影 腰椎管造影能反映病变椎管狭窄的情况，常用的造影剂为非离子化造影剂碘葡酰胺（Amipaque）, 具有水溶性好、毒副作用小、神经及全身耐受性好等特点。椎管狭窄者表现为不同程度的碘柱充盈缺失甚至完全梗阻。侧位片上，下腰段前后径小于8mm时，可诊断为椎管狭窄。

CT CT及螺旋CT能准确地测定椎管的形状和管径,可以清楚显示椎体后缘的骨赘，小关节的增生内聚，侧隐窝的狭窄等病理改变，但对软组织改变显示不满意。

MRI MRI检查的优点在于多参数成像，高对比度，无骨质伪影，通过矢状位及水平位断层扫描，可以清楚显示椎间盘退变程度，以及黄韧带肥厚等软组织改变的情况，还可以显示长节段或跳跃性病变的范围，以及脊髓病理改变信号等，其中水成像技术可替代有创检查椎管造影术，但价格较昂贵。

腰椎管狭窄症的症状和体征是不一致的，间歇性跛行是本病的主要特征，对于40岁以上发病，以腰痛伴双下肢痹痛，腰椎前屈正常，伴有间歇性跛行的患者，首先考虑腰椎管狭窄症的诊断。主要和腰椎间盘突出症、血栓闭塞性脉管炎等鉴别。

治疗

绝大多数腰椎管狭窄症患者都可以通过保守治疗得到良好的康复，仅10％～15％的患者需要手术干预治疗。早期的腰椎管狭窄症，狭窄尚未形成持续性压迫，可采用非手术治疗。若患者经过保守治疗效果不明显，且表现为进行性下肢无力或马尾综合征，则需要及早行手术治疗。

一、辨证论治 本病以肾虚为本，风寒湿邪侵袭为标，中医治疗以调补肾气为主，根据肾气的强弱，阴阳的盛衰，给予调理和补益，以达到强肾固督的作用。同时，根据久病邪气入络的特点，在补肾的同时要活血通络，以标本兼顾。

（一）风寒痹阻 腰腿酸胀重着，痛处游走不定，时轻时重，拘急不舒，遇冷加重，得温痛缓。舌质淡，苔薄白或白腻，脉沉紧。治宜祛风除湿，蠲痹止痛。方选独活寄生汤加减。若腰腿疼痛沉着者，加萆Z，仙灵脾以加强祛风除湿功效；若下肢疼痛剧烈者，加蜈蚣，全蝎以通络止痛。中成药用伸筋片。

（二）湿热痹阻 腰腿疼痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿疼痛，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿，通络止痛。方选清火利湿汤加减。若苔黄厚腻明显，加白蔻仁，竹茹以芳香化湿；若腿痹痛明显，加蜈蚣，乌梢蛇以通络止痛。中成药可用痛风定胶囊。

（三）气滞血瘀 近期腰部有外伤病史，腰腿疼痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部俯仰困难，痛处拒按，舌紫暗，或有瘀斑，苔薄白，脉弦细。方选复元活血汤加减。若疼痛明显，可加香附，泽兰以加强行气活血止痛。中成药用元胡止痛片。

（四）肾气不足 腰腿酸痛缠绵日久，反复发作，腰腿无力，遇劳更甚，卧则减轻，形羸气短，肌肉C削。舌质淡，苔薄，脉沉细。偏于阴虚者治宜滋补肾阴。方选左归丸加减。若面色s白，神疲呐呆加黄芪，党参以补益气血；若口咽干燥加麦冬，玄参以养阴生津。偏于阳虚者治宜温补肾阳，方选右归丸加减。若食少便溏加党参，砂仁（后下）以补气健脾。中成药偏阴虚用六味地黄丸，偏阳虚用肾气丸。

二、西药治疗 对疼痛麻痹较甚者可采用西药以消炎镇痛，减轻痹痛。临床常用的药物包括：非甾体类药物，如扶他林；肢体麻木明显者用弥可葆。当患者疼痛剧烈难以缓解时，可肌注曲马多，并静滴B～七叶皂甙钠、甘露醇、地塞米松或甲强龙以减轻神经水肿，缓解痹痛。

三、 针灸治疗 取肾俞、志室、气海、命门、昆仑、环跳等。攻补兼施，每日或隔日1次，10次为1疗程。

四、手法治疗 手法可以活血舒筋、疏散瘀血、松解粘连，使症状得以缓解或消失。常用手法有腰臀部揉按法、穴位点压法、滚法、提捏法等。手法操作均应轻柔，禁用强烈的旋转手法及使腰椎后伸的按压手法，以防病情加重。

五、腰椎牵引 适用于早期的腰椎管狭窄症，仅椎间隙及神经根管狭窄，而无中央椎管狭窄者。若牵引后患者症状反而加重者，则不宜继续牵引。常用牵引法包括电动骨盆牵引与自身体重垂直牵引。

六、理疗 临床常用的方法包括频谱仪或神灯照射、电磁疗法、激光与低周波疗法、蜡疗、中药离子导入法等。

七、封闭疗法 对临床症状不能缓解，疼痛较重的患者，可试行硬膜外封闭治疗，以消除神经根的肿胀，松解粘连，缓解症状。由麻醉师操作，常用药物为得宝松1mg加1利多卡因3ml，用生盐水稀释为10ml，注入腰椎硬膜外腔，每周1次，共注射2～3次。有高血压、冠心病者慎用。

八、其他疗法 可视情况选用热敷、火罐、水针等，均具有一定止痛效果。

九、手术治疗 腰椎管的骨纤维性狭窄一般不会自行解除，故已产生持续性压迫而症状较重，或系统保守治疗无效者宜行手术治疗。手术的目的是解除神经及其供养血管在椎管内所受的压迫。

（一）手术适应症 1、疼痛或麻木剧烈，行走或站立时间不断缩短，影响日常生活者；2、非手术疗法治疗3个月以上无效或症状加重者，进行性下肢神经功能改变者；3、伴有马尾神经综合征者。

（二）手术禁忌症 1、身体条件差，不能耐受手术者；2、合并严重的心、脑、肝、肾等重要脏器功能损害，仍处于失代偿期者；3、伴有精神障碍者。

（三）手术方式 1、单纯椎板减压术 适用于单节段或双节段椎管狭窄，累及单侧肢体，不合并椎间盘突出或腰椎不稳； 2、双侧椎板潜式减压 适用于单节段或多节段椎管狭窄症，累及双下肢，不适合做全椎板减压的患者，如合并明显的骨质疏松、年老体弱者。3、全椎板切除减压、椎弓根钉内固定、椎体间(或横突间)植骨融合术 适用于中央型椎管狭窄症，合并腰椎不稳或退变滑脱者。

十、围手术期处理 腰椎管狭窄症患者多为中老年患者，常合并高血压、心脏病、糖尿病等内科疾病，因此术前应注意病史的采集与详细的体格检查，并及时请相关科室会诊协助处理。术前血压和凝血机能一般应控制在正常范围，糖尿病的空腹血糖应控制在8mmol/L以内。术前预防性应用抗生素以减少感染几率，术中注意手术节段定位及生命体征监护。患者术后早期多因失血、手术创伤等耗伤机体元气，出现气血亏虚等术后疲劳综合症的表现，此时应注意患者整体状态的调节，同时也要兼顾预防术后神经根粘连、水肿，因此术后应注重益气活血治疗原则的运用。术后恢复期，患者对营养物质的需求增多，脾胃的摄纳及运化功能相对不足，此时应注意健脾益气，行气化湿的运用，以加快患者康复。

预防与调理 患者多合并不同程度的腰椎退变，因此注意腰部保养，避免弯腰抬举重物，避免久坐久行，适当腰背肌功能锻炼，远离潮湿寒冷处所，鼓励患者在恒温池内游泳锻炼。

预后与转归 腰椎管狭窄症患者的预后较佳，病变较轻的患者经过系统保守治疗，腰腿痛会明显减轻，间歇性跛行改善，神经支配区域肌力感觉有所恢复。病变较重的患者及时行手术治疗，腰腿痛与间歇性跛行的症状会逐渐消失，一般半年后可从事正常体力活动。