解析毒蛇咬伤的常见问题

Answer 1

全世界有蛇类2700多种，分布在我国的有200多种，隶9科62属，其中毒蛇近57种，危害较大的有金环蛇、银环蛇、海蛇、竹叶青、烙铁头、蝰蛇、五步蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等10余种。全世界每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上，死亡率约为10。被毒蛇咬伤机会较多的人群为农民、野外工作者和从事毒蛇养殖等工作人员。了解毒蛇咬伤的中毒机理和临床特点对提高毒蛇咬伤的救治水平和降低毒蛇咬伤的死亡率具有重要的临床意义。

1、毒蛇咬伤的中毒机理

毒蛇头部毒腺所分泌的毒液称为蛇毒(venom)。蛇毒的毒性成分主要是具有酶活性的多肽和蛋白质。蛇毒可对机体神经系统、血液系统、肌肉组织、循环系统、泌尿系统、内分泌系统、消化系统等器官产生广泛作用。蛇毒吸收后，分布于全身各组织，其中肾最多，脑最少。蛇毒主要在肝脏中分解，并由肾脏排泄，72小时后蛇毒在体内含量已极微。

根据蛇毒的毒理作用不同，我国几十年来仍笼统分为神经毒、血循毒、混合毒三大类不利于临床的诊断和处理。而根据国际毒素学会的倡议及各国学者的研究结果，目前比较肯定的、能分离的、知道分子量与结构的、中毒机理清楚与临床密切相关的毒素有神经毒素(neurotoxin)、血液毒素(blood toxin)和细胞毒素(cytotoxin)等几大种类。

1.1 神经毒素作用机理

神经毒素主要为β神经毒素(β-neurotoxin，β-NT)和α神经毒素(α-neurotoxin，α-NT)，分别作用于神经突触和终板，β-NT抑制乙酰胆碱释放，α-NT竞争胆碱受体，均可阻滞神经的正常传导引起神经肌肉驰缓性麻痹症状，早期临床表现为眼睑下垂、吞咽困难，接着呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭，甚至呼吸停止。银环蛇毒素是最典型的神经毒素。

1.2 血液毒素作用机理

血液毒素种类很多，分别作用于血液系统的各个部分。蛇毒蛋白酶直接和间接作用于血管壁，破坏管壁有关结构，诱导缓激肽、组胺、5-羟色胺释放，损害毛细血管内皮细胞，抑制血小板聚集，可引起出血。蛇毒直接溶血因子作用于血细胞膜，使其渗透性、脆性增加。磷脂酶A可使血液中的卵磷脂水解而成为溶血卵磷脂，产生溶血作用。蛇毒促凝因子(如蝰亚科蛇毒的第X、V因子激活剂)使血液凝血块和微循环血栓形成，引起弥散性血管内凝血(DIC)。

蝮亚科蛇毒中的类凝血酶既可促进纤维蛋白单体生成，又可激活纤溶系统，故有双重作用(低剂量促凝，高剂量抗凝);在蛇毒纤维蛋白溶解酶的共同作用下引起去纤维蛋白血症，也叫类DIC，国内一些学者不同意这种叫法，认为是DIC，其实是在分子血液学上两者区别非常大。DIC或类DIC的共同临床表现都是出血，轻者皮下出血、鼻衄、牙龈出血，重者可引起血液失凝状态、伤口流血不止、血尿、消化道出血，甚至脑出血。DIC者常伴有休克、微循环障碍、循环衰竭和急性肾功能衰竭等。

1.3 细胞毒素作用机理

蛇毒透明质酸酶使伤口局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解和组织通透性增大，除引起局部肿胀、疼痛等症状外，可使蛇毒毒素更易于经淋巴管和毛细血管吸收而进入血液循环，产生全身中毒症状。蛇毒蛋白水解酶可损害血管和组织，同时释放组胺、5-羟色胺、肾上腺素等多种血管活性物质。心脏毒素(或称膜毒素、肌肉毒素、眼镜蛇胺等)引起细胞破坏、组织坏死，轻者可引起局部肿胀皮肤坏死，重者局部大片坏死，深达肌肉骨膜，患肢残废，还可直接引起心肌损害，甚至心肌细胞变性坏死。

1.4其他机理

蛇毒作为异种异体蛋白进入人体后可引起过敏反应。病毒、细菌等病源微生物可通过毒牙、伤口进入机体造成感染，加重局部肿胀和全身症状。在多种蛇毒素的作用下，免疫细胞释放炎症介质引起全身炎症反应综合征(SIRS)，甚至多器官功能障碍综合征(MODS)。

2 、毒蛇咬伤的临床表现

临床表现包括伤口局部表现和全身中毒症状，中毒症状的轻重与毒蛇种类、排毒量、毒力、毒液吸收量、被咬伤部位、中毒途径、就诊时间等密切相关。

2.1 局部表现

毒蛇咬伤局部可见两颗较大呈“..”形的毒牙咬痕(较一般无毒牙痕大);也有呈“：：”形，除毒牙痕外，还出现副毒牙痕迹，后者说明蛇咬较深。毒蛇体形越大，牙距越宽。而有两排整齐深浅一致的牙痕多属无毒蛇咬伤。神经毒局部症状可不明显，无红肿痛或起初有轻微痛和肿胀，不久发生麻木，牙痕小且不渗液。血液毒局部肿胀疼痛，轻者血自牙痕或伤口处流出难以凝固，严重者可引起伤口流血不止。细胞毒作用的局部表现有剧痛、红肿、水泡、坏死及溃烂。

2.2神经毒素中毒的表现

四肢无力、吞咽困难、言语不清、复视、眼睑下垂、呼吸浅慢、窒息感，瞳孔对光反射与集合反射消失、昏迷、呼吸麻痹、自主呼吸停止、心跳骤停。见于银环蛇、金环蛇等毒蛇咬伤。

2.3血液毒素中毒的表现

皮下出血紫癜、鼻衄、牙龈出血，甚至大片皮下出血淤斑。血尿、柏油样大便，甚至脑出血。合并DIC时除全身出血外，皮肤潮冷、口渴、脉速、血压下降、休克，血管内溶血时有黄疸，酱油样尿，严重者急性肾功能衰竭。凝血功能检查是血液毒素中毒的可靠指标，DIC样综合征可出现凝血时间延长，APTT、PT、TT延长，Fg减少，“3 P”试验和FDP阳性，α2-PI活性降低，但AT-III活性和血小板下降不明显，下降明显和D-二聚体阳性时为DIC。竹叶青、烙铁头、五步蛇以及红脖游蛇咬伤可出现DIC样综合征。蝰蛇、蝮蛇咬伤常合并DIC，甚至MODS。

2.4细胞毒素中毒的表现

局部肿胀可延及患肢甚至躯干，坏死溃烂可使患肢残废;全身疼痛并出现SIRS，心肌损害出现心功能不全，如眼镜蛇咬伤。横纹肌破坏可出现肌红蛋白尿合并肾功能不全，如海蛇咬伤。

2.5混合毒素中毒的表现

如眼镜王蛇咬伤以神经毒素中毒表现为主，伴有细胞毒素中毒表现;五步蛇咬伤以血液毒素和细胞毒素中毒表现为主;蝮蛇、海蛇咬伤即以神经毒素和血液毒素中毒表现为主。

3 、毒蛇咬伤的诊断

已确认为某种蛇咬伤或已捕获到咬伤人的蛇，蛇咬伤的诊断并不困难。但是，大部分被蛇咬伤者无法看清蛇的外形，准确判断何种蛇咬伤比较困难。可采用酶联免疫吸附法(ELISA)等免疫学方法测定伤口渗液、血清、脑脊液等体液中的特异蛇毒抗原协助诊断，但在临床上并不常用。临床上，主要根据牙痕、伤口情况、全身症状等来鉴别毒蛇和非毒蛇咬伤。此外，毒蛇咬伤需与蜈蚣咬伤、蜂蜇伤等鉴别。

为了评估毒蛇咬伤病情和指导救治，应根据各种毒蛇所含毒素引发的临床特点如伤口局部情况、神经毒症状、血液毒症状、细胞毒症状的不同，对毒蛇咬伤进行正确诊断，并判断轻型、重型(功能障碍期)、危重型(功能衰竭期)。

4 、毒蛇咬伤的救治

被蛇咬伤，如不能确切排除毒蛇咬伤者，应按毒蛇咬伤观察和处理。被毒蛇咬伤后，现场急救很重要，应采取各种措施，迅速排出蛇毒并防止蛇毒的吸收与扩散。到达医院后，应继续采取综合措施治疗。

治疗原则：立即排除和破坏伤口局部毒液，排出已吸收毒素，明确毒蛇种类后尽快使用抗蛇毒血清，治疗各种合并症。