论述什么是心肌损伤的早期标志物

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你好，因其发病急、变化快、死亡率高，故早期诊断对患者的治疗和预后有十分重要的意义。心肌标志物的检测是鉴别UA和NSTEMI的重要依据，临床常用于检测的心肌损伤标志物包括肌红蛋白（Mb）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌钙蛋白（cTn）。那么，心肌标志物升高常见于哪些疾病呢？应该如何鉴别诊断？
1. Mb
Mb 是横纹肌组织特有的色素蛋白，主要存在于心肌和骨骼肌中，能与氧可逆性结合，在肌细胞内有储存和运氧的能力。因其分子量小，当细胞发生损伤时，最早进入血液中。在急性心肌梗死（AMI）发病后30 min ～ 2 h 即可升高，5 ～ 12 h 达高峰，18 ～ 30 h 恢复正常，因此可作为AMI 诊断的早期最灵敏指标。若Mb 阴性，则基本可以排除心肌梗死。Mb 还可用于再梗死的诊断，结合临床，若Mb 峰期持续时间4 天或下降过程中再度升高，应考虑为梗死延展或者再梗死。
Mb 在AMI 发生后出现最早并很快恢复正常，且存在于骨骼肌中，由肾脏排泄清除，在严重肾功能不全、急性心肌炎或肌肉损伤的患者中也可升高，故单独应用其诊断AMI 有局限性。
2. CK-MB
CK-MB 广泛存在于心肌组织中，约占心肌细胞内肌酸激酶（CK）的40％，在非ST 段抬高急性冠脉综合征中，若CK-MB 大于等于正常上限的2 倍时，可诊断为NSTEMI，如果小于正常上限的2 倍，则诊断为UA。
在AMI 时，其在发病3 ～ 8 h 开始升高，9 ～30 h 达高峰，48 ～ 72 h 恢复正常。对AMI 早期诊断具有高度的特异性，同时对心肌再梗死或心肌梗死延展的诊断亦有重要价值。
在肌肉疾病及手术时，CK-MB 也可升高，但CK-MB/CK 比值常小于6％，可与心肌损伤鉴别，并可排除AMI 诊断。
3. cTn
cTn 是肌组织收缩的调节蛋白，在肌肉收缩和舒张过程中起着重要的调节作用。cTnI 是具有绝对心肌特异性的，cTnT 仅少量存在于骨骼肌中，所以两者对心肌损伤的敏感性和特异性都较高。且峰值浓度和心肌梗死面积密切相关，故被认为是诊断AMI 的金标准。在NSTE-ACS中，若cTnI 及cTnT 大于等于正常上限的3 倍时，可诊断为NSTEMI，如果小于正常上限的3 倍，则诊断为UA。
cTnT 在AMI 发病后3 ～ 6 h 升高，10 ～24 h 达峰值，10 ～ 15 d 恢复正常；cTnI 在AMI发病后3 ～ 6 h 升高，14 ～ 20 h 达到峰值，5 ～7 d 恢复正常。
心包炎可累及心肌引起cTn 升高，一般在急性心肌炎时，心肌cTn 升高持续时间长，与心梗时cTn 演变有所区别，同时无心肌缺血证据。必要时需通过冠状动脉造影进行鉴别诊断。
心脏手术时造成心肌损伤，cTn 升高比较低，在术后10 h 左右达高峰，若合并术后AMI则cTn 浓度较高，20 h 左右达高峰。
此外，心脏移植、急慢性心衰和应用心脏毒性药物化疗时cTn 均可以升高。
目前推荐将上述三种标志物同时测定，有助于快速鉴别非急性心肌梗死的胸痛患者。
除了上述常用的心肌标志物外，缺血修饰白蛋白（IMA）、髓过氧化物酶（MPO）、脂肪酸结合蛋白（FABP）、妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）等的测定亦可用于胸痛患者的诊断及鉴别诊断，作为评价心肌缺血的生化标志物。
综上所述，心肌标志物升高可见于多种疾病，在临床上应结合病史、症状、体征、心电图和其他检查综合分析进行鉴别诊断。