认识前列腺选择性光气化术

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良性前列腺增生症（BPH）是中老年男性泌尿系统最普遍的病症之一。药物治疗存在一定局限性，而传统手术治疗存在手术风险大、术后并发症多等缺陷。所以在过去的十几年中，大量对于BPH微侵袭外科手术治疗的研究正在开展。其中使用绿激光（Greenlight）的前列腺选择性光气化术（PVP）以其风险小、术后并发症少等优点，有望逐步取代传统经尿道前列腺电切术（TURP），成为新一代BPH治疗的有效方法。上海仁济医院泌尿科孙杰

良性前列腺增生症（BPH）是中老年男性泌尿系统最普遍的病症之一。药物治疗存在一定局限性。在过去的几十年中，经尿道前列腺电切术（TURP）被认为是治疗BPH的金标准，但存在手术风险大、术后并发症多、术后恢复时间长等缺陷，所以在过去的十几年中，大量对于BPH新的治疗的研究正在开展。

1992年Costello等首次成功进行经尿道前列腺激光切除术（VLAP），并取得良好的临床效果，之后激光技术在治疗BPH优势慢慢显现。其中使用绿激光（Greenlight）的前列腺选择性光气化术（PVP）优势最为明显。1997年Kuntzman等首次完成了60WKTP激光的动物试验，并很快用于临床治疗中。1998年80WKTP首次应用于临床BPH治疗中，并取得显著疗效。2002年初，美国Laserscope公司推出80W功率(峰功率280W)绿激光PV系统进一步完善绿激光系统。通过近几年临床应用和研究，绿激光以其手术风险小、术后并发症少、恢复时间短等优点，有望逐步取代传统经尿道前列腺电切术（TURP），成为新一代BPH治疗的最佳方法。本文对PVP手术的原理、方法、优点、目前研究成果等相关内容进行简要综述。

原理：

1、绿激光：

从不同的激光介质中发出的光可能是可见光、红外光或者紫外光。位于可见光范围的激光，按波长不同分为不同颜色，绿激光就是其中波长为532nm的可见光。

将来源于掺钕钇铝石榴石（Nd：YAG）波长为1064nm的激光，通过磷酸钛氧钾（KTP）晶体的倍频转化，形成波长为532nm的KTP激光。KTP激光在电磁波谱中呈现可见的绿色,因此又称为绿激光（Greenlight-laser），而Nd：YAG为红外光。

2、前列腺选择性光气化术(PVP)

PVP手术应用了KTP激光可以被前列腺组织中的氧合血红蛋白选择性吸收，但不被水吸收的特点，所以又被命名为前列腺选择性光气化术（PVP）。经证实患者术前血红蛋白水平高低并不影响PVP的效果。

手术可采取腰麻或者局麻，术中光纤通过连续冲洗的膀胱镜导入前列腺组织，KTP激光通过光纤以近接触模式作用于前列腺组织，并将能量全部传递给组织，形成有效沉淀，对组织进行有效而迅速的汽化(组织温度高于其沸点并被瞬间蒸发)、切割和凝固(组织温度低于其沸点但高于蛋白变性起始温度点)。术中气泡形成是有效汽化的标志，无气泡形成则表明产生凝固坏死。

手术中术者应将光纤伸出膀胱镜1~2cm，缓慢左右摆动光纤，从膀胱颈部开始以顺时针或逆时针方向环形汽化前列腺一周，将膀胱镜外移后重复该步骤。PVP手术终点的标准是在前列腺尿道处留下一个与TURP类似的腔道。

绿激光光学穿透深度仅为0.8mm，浅表组织层面上激光能量聚集高，使组织单位体积内的功率密度最高，因此能够得到非常有效的汽化作用。同时激光束在组织表面形成1-2mm宽的凝固带，起到良好的止血作用。由于KTP激光不被水吸收，因此在近接触模式汽化过程中，能量不会在水中被消耗，形成不被气泡遮挡的清晰视野。同时应该注意光纤距离前列腺组织0.5mm时汽化效果最佳，随着距离加大，功率密度会相应降低。

疗效与优缺点：

1、疗效：

通过对BPH患者PVP手术前后症状（AUA症状评分、生活质量评分）的改善（主观）以及相关参数（包括前列腺体积、尿流率、残余尿等）的比较和分析（客观），可以评价BPH手术疗效。早期的临床试验已经初步证实了绿激光对于BPH患者主观和客观的效果都有显著的改善。

1996年在美国MayoClinic首次对10例患者临床应用60WKTP激光。术中应用F22膀胱镜，并以无菌水持续冲洗，患者无显著性失血或冲洗液吸收，术后无需持续膀胱冲洗，所有患者24h内拔除导尿管，最大尿流率由术前平均的8mL/s提升到19.4mL/s，显著改善142％；术后无排尿困难、血尿或需重新置管发生。但由于60WKTP激光汽化速度较慢，多用于前列腺体积60ml的BPH患者。此时需提高激光的平均功率，从而能更快、更有效地进行组织汽化。

80WKTP侧输激光系统(GreenLightPV系统)，激光最高峰值功率为280W，平均功率为30~80W。术中使用F23连续冲洗激光专用膀胱镜，灌洗液为普通生理盐水。一项对139名患者80WKTP术后治疗结果的研究中，患者平均手术时间为38.7mins，手术前后血钠浓度没有明显改变，32％的患者术后无需留置导尿，平均留置导尿时间为14.1hrs。一年后患者AUA症状评分下降82％（由术前24分下降至4.3分）；生活质量评分改善77％；最大尿流率由术前7.8ml/s上升至22.6ml/s，平均改善190％；残余尿量减少78％（由术前114.3ml减少至24.8ml）；前列腺体积减小37％（由术前54.6ml减小至34.3ml）。术后有13例（9.4％）患者出现持续10天以上时间（10天至6个月）的排尿困难，其中仅有4例患者需要接受药物干预；12例（9％）出现超过10天的暂时性血尿；9例（6.5％）出现暂时性尿失禁；7例（5％）由于术后出现尿潴留需要重新留置导尿；无一例需要重新手术病人。

对PVP患者术后5年的随访中，AUA评分下降79％，生活质量评分改善80％，最大尿流率上升173％，前列腺体积缩小18％，残余尿减少77％。

一项对406位平均年龄为72岁的BPH患者PVP并发症的研究证实，PVP术中及术后并发症发生率小，是一种十分安全的治疗BPH的手术方式。

2、优点

PVP术中即可切除增生的大块前列腺组织，治疗效果显著，能明显改善患者主观和客观效果；手术同时激光束在组织表面形成凝固带，起到止血作用，术中出血少，术后不易引起血尿；术中可以无菌水或生理盐水作连续膀胱冲洗，冲洗液几乎不被吸收，不影响患者手术前后血钠浓度；术后膀胱冲洗时间、导尿管留置时间短，部分患者甚至不需要连续膀胱冲洗，无需插管；病人恢复时间短，很快即可恢复正常生活和工作；术后不会引起逆向射精和性功能障碍。

对于急性尿潴留患者，正处于口服抗凝剂治疗中的患者，年龄较大的合并有慢性内科疾病的患者（〉80岁），前列腺体积大于60g的患者以及不能耐受TURP手术的严重心脏病或痴呆患者，PVP同样有显著效果。

就治疗费用方面，通过对术前治疗和检查费用、手术费用、并发症治疗、再手术费用等多方面费用的综合比较，证明相较其它的微侵袭手术与TURP术，PVP是最为有效（cost-effectiveness）的治疗BPH的手术方式。

3、缺点

由于PVP通过汽化作用对前列腺组织进行切割，故术后无标本送病理检查，需在术前结合PSA、前列腺穿刺等明确诊断，若发现肿瘤倾向，应另行处理。

比较：

1、其它类型激光手术

（1）经尿道前列腺激光切除术（VLAP）

自1992年Costello等首次成功进行经尿道前列腺激光切除术（VLAP），并取得良好的临床效果后，二十世纪九十年代初，VLAP作为一种有效的治疗BPH的手段应用于临床。VLAP应用的是连续发射的输出功率可达60W的Nd：YAG激光，通过光传导设备，传送至前列腺部位，通过接触模式和热效应对组织进行汽化。但由于该方法伴有深部组织的坏死（光学穿透深度10mm）和深凝固层（7mm），术后必须使用支架和导尿管等缺点，故不利于推广应用。

（2）钬激光前列腺切除术（HoLAP）/钬激光前列腺剜除术（HoLEP）

1995年，钬激光（Ho：YAG）开始应用于临床实践中。钬激光是一种肉眼不可见的脉冲式近红外线激光，其波长为2100nm，可被水高度吸收。因此激光通过直接接触模式，对组织中的水分进行汽化，达到切割目的，如果无法维持直接接触的状态，势必会减弱激光的切割效应。钬激光的组织穿透非常浅0.4mm，被有效加热的组织非常少，严重影响了汽化的速度，也限制了凝固层的厚度和止血的效果。HoLEP对于巨大前列腺患者有良好的疗效。

与PVP相比较，术后患者均症状明显改善，IPSS评分、尿流率等都有明显改善，均无明显差别，但手术时间HoLAP明显高于PVP。

以下缺点限制了钬激光在临床上的发展：术中激光切割效应易被减弱，汽化速度和止血效果不理想；术中切除的大块前列腺组织须推入膀胱，经粉碎后才能经尿道吸出体外，需要花费相当长的时间，延长了手术时间；HoLEP需要紧贴包膜将增生的前列腺切除，术者必须很好地掌握腺体和外科包膜之间的形态，学习曲线长。

2、经尿道前列腺电切术（TURP）

经尿道前列腺电切术是目前临床上最为普遍的治疗BPH的手术方法。手术时将专用的电切镜经尿道到达前列腺，将前列腺组织一块块切割，同时通过电流热灼止血，术后放置foly导尿管，引流尿液。由于电切时灌洗液经切除创面上的静脉、前列腺包膜或膀胱穿孔处、或已切除前列腺组织的包膜层吸收而产生的稀释性低钠血症，易引起经尿道电切后综合症（TURS）。

与PVP相比较发现，两者均能明显改善尿流率、IPSS评分以及前列腺体积，但在住院天数、导尿管插管时间、并发症发生方面TURP组明显高于PVP组。

TURP存在以下缺点：手术过程复杂、手术风险大；术中止血困难，术中出血多，术后通常会出现血尿；术后留置导尿管时间长、患者恢复慢（住院天数长）；术后并发症常见。

3、新一代绿激光高性能系统（HPS）：

　80WKTP激光已经被证实对BPH有显著的治疗效果，但在处理大型的前列腺时，由于单位时间内的能量限制，造成手术时间过长，这需要进一步更新目前系统，提高激光汽化效果。为了克服这些缺点，新一代绿激光高性能系统（HPS）应运而生。

该系统发出同样的532nm波长激光和同样吸收特征，区别在于用激光二极管代替弧灯作为激光源来激发Nd：YAG激光棒，输出倍频为532nm波长、功率为120W的准连续激光，汽化效率更高，在相同的时间内，能够有效汽化更多的组织。系统更新附加双功率踏板：一种是高功率汽化，一种是低功率凝固。该系统还使用了一种改良光纤，加上一种高反射帽限制后散射副作用，以防止激光误伤非手术区域。

HPS优点在于具有更高的汽化作用，在治疗大腺体时，与80WKTP相比明显缩短手术时间；通过改进光线质量和特征，使HPS的光束质量可使焦点在3mm以内基本不发散、5mm以内保持有限发散，这意味着在距光纤3～5mm以内的距离汽化，效果将保持一致；系统更新附加的汽化/凝固双功率踏板，能够做到迅速选择汽化或凝固，有助于术者定位出出血部位后，快速降低功率止血，减少术中出血量；对于尿潴留、口服抗凝剂治疗、前列腺体积80ml的患者同样有显著治疗效果。

目前初步的研究均肯定了HPS治疗BPH的疗效，但作为一种新的技术，仍需要进一步的大量临床研究评价该系统的优势和缺点。

结论:

近几十年的研究可以看出，PVP作为一种安全、有效的治疗手段，具有手术风险小、并发症少、术后恢复快、疗效好等优势，有逐渐取代TURP的巨大潜力。然而由于术后无法送病理检查，故需在术前诊断明确的基础上实行手术，若出现肿瘤倾向，应另行处理。

新一代HPS的出现又将绿激光系统进一步进行完善，使得激光汽化功率提高，有效缩短手术时间。在不久的将来，PVP有望成为治疗前列腺增生的金标准。