男，36岁，肝区疼痛不适伴乏力，消瘦一月，肝右肋下3cm，AFP>400ug/L

Question

男，36岁，肝区疼痛不适伴乏力，消瘦一月，肝右肋下3cm，AFP>400ug/L，CT示右肝后叶低密度灶，边界清，6cm乘5cm乘5cm。计划行右肝后叶切除术。
1. 请写出该病人可能的医疗诊断。

2. 该病人术前常见的护理诊断/合作性问题。

3. 请写出该病人的术后常规护理措施。

Answer 1

　　1. 请写出该病人可能的医疗诊断。
　　肝炎、肝硬化、原发性肝癌
　　2. 该病人术前常见的护理诊断/合作性问题。
　　呕吐。食欲不振、乏力、腹胀、腹水、门脉高压，胃溃疡、黄疸、紫癜等常见的伴随症状。
　　3. 请写出该病人的术后常规护理措施。
　　手术后可能发生各种并发症，掌握其发生原因及临床表现，如何预防，一旦发生后应
　　采取的治疗措施，是术后处理的一个重要组成部分。术后并发症可由原发病、手术或一些
　　不相关的因素引起。有时候原已存在的并发症又可导致另一并发症(如术后大出血可能引
　　起心肌梗死)。与手术方式相关的特殊并发症，如胃大部切除术后的倾倒综合征。
　　(一)术后出血术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，
　　结扎线脱落，凝血障碍等，都是造成术后出血的原因。
　　术后出血可以发生在手术切口、空腔器官及体腔内。腹腔手术后24小时之内出现休
　　克，应考虑到有内出血。表现为心搏过速，血压下降，尿排出量减少，外周血管收缩。如
　　果出血持续，腹围可能增加。血细胞比容在4-6小时内常无显著变化，对快速失血病例
　　的诊断价值有限。B超检查及腹腔穿刺，可以明确诊断。胸腔手术后从胸腔引流管内每小
　　时引流出血液量持续超过100 ml，就提示有内出血。摄胸部X线片，可显示胸腔积液。术
　　后循环衰竭的鉴别诊断包括肺栓塞、心律失常、气胸、心肌梗死和严重的过敏反应等。中
　　心静脉压低于0. 49 kPa (5 cmH2 O);每小时尿量少于25 ml;在输给足够的血液和液体
　　后，休克征象和监测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后又恶化等，都提示有术后
　　出血，应当迅速再手术止血，清除血凝块，用盐水冲洗腹腔。
　　(二)术后发热与低体温
　　1.发热发热是术后最常见的症状，约72%的病人体温超过37 'C, 41%高于38 'C.
　　术后发热一般不一定表示伴发感染。非感染性发热通常比感染性发热来得早(分别平均在
　　术后1.4日和2.7日)。
　　术后第一个24小时出现高热(>39℃)，如果能排除输血反应，多考虑链球菌或梭
　　菌感染，吸人性肺炎，或原已存在的感染。
　　非感染性发热的主要原因:手术时间长(>2小时)，广泛组织损伤，术中输血，
　　药物过敏，麻醉剂(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。如体温不超过38℃，可不予
　　处理。高于38. 5℃，病人感到不适时，可予以物理降温，对症处理，严密观察。感
　　染性发热的危险因素包括病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用
　　免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。手术因素有止血不严密、残留死腔、组织创伤
　　等。拟用的预防性抗生素被忽视也是因素之一。感染性发热除伤口和其他深部组织感
　　染外，其他常见发热病因包括肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉
　　炎等。
　　2.低体温(hypothermia)轻度低体温也是一个常见的术后并发症，多因麻醉药阻断
　　了机体的调节过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血液。病人对轻度低
　　体温耐受良好，除使周围血管阻力轻微增加和全身耗氧减少之外，对机体无大妨碍。然而
　　明显的低体温会引起一系列的并发症:周围血管阻力明显增加，心脏收缩力减弱，心排出
　　量减少，神经系统受抑制，由于凝血系统酶功能失常可致凝血障碍。深度低体温通常与大
　　手术，特别是多处创伤的手术，输注大量冷的液体和库存血液有关。
　　术中应监测体温。大量输注冷的液体和库存血液时，应通过加温装置，必要时用温盐
　　水反复灌洗体腔，术后注意保暖，可以预防术后低体温。
　　(三)呼吸系统并发症术后死亡原因中，呼吸系统并发症占第二位。年龄超过60
　　岁，呼吸系统顺应性差，残气容积和呼吸死腔增加，有慢性阻塞性肺疾患(慢性支气管
　　炎、肺气肿、哮喘、肺纤维化)，更易招致呼吸系统并发症。
　　1.肺膨胀不全上腹部手术的患者，肺膨胀不全发生率为2500，老年、肥胖，长期
　　吸烟和有呼吸系统疾病的患者更常见，最常发生在术后48小时之内(90%的发热可能与
　　该并发症有关)。如果超过72小时，肺炎则不可避免。但多数患者都能自愈，且无大碍。
　　预防和治疗:叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物。严重慢性阻
　　塞性肺疾病患者，雾化吸人支气管扩张剂和溶粘蛋白药物有效。有气道阻塞时，应行支气
　　管镜吸引。
　　2.术后肺炎易患因素有肺膨胀不全，异物吸人和大量的分泌物。腹腔感染需要
　　长期辅助呼吸者，酿成术后肺炎的危险性最高。气管插管损害粘膜纤毛转运功能，给
　　氧，肺水肿，吸人异物和应用皮质激素，都影响肺泡巨噬细胞的活性。在术后死亡的患
　　者中，约一半直接或间接与术后肺炎有关，50%以上的术后肺炎，系革兰阴性杆菌
　　引起。
　　3.肺脂肪栓塞90%的长骨骨折和关节置换术者，肺血管床发现脂肪颗粒。肺脂
　　肪栓塞常见，但很少引起症状。脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome)多发生在创
　　伤或术后12-v72小时。临床表现有神经系统功能异常，呼吸功能不全，腋窝、胸部和
　　上臂出现痪斑，痰和尿中可见脂肪微滴，血细胞比容下降，血小板减少，凝血参数改变
　　等。一旦出现症状，应立即行呼气末正压通气和利尿治疗。预后与呼吸功能不全的严重
　　程度相关。
　　(四)术后感染
　　1.腹腔脓肿和腹膜炎表现为发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加。如为弥漫性腹
　　膜炎，应急诊剖腹探查。如感染局限，行腹部和盆腔B超或CT扫描常能明确诊断。腹腔
　　脓肿定位后可在B超引导下作穿刺置管引流，必要时需开腹引流。选用抗生素应针对肠道
　　菌丛和厌氧菌丛。
　　2.真菌感染临床上多为假丝酵母菌(念珠菌)所致，常发生在长期应用广谱抗生
　　素的病人，若有持续发热，又未找出确凿的病原菌，此时应想到真菌感染的可能性。应行
　　一系列的真菌检查，包括血培养，拔除全部静脉插管，检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内
　　炎(candida endophthalmitis)。治疗可选用两性霉素B (amphotericin B)或氟康哩(flu-
　　conazole)等。
　　(五)切口并发症
　　1.血肿、积血和血凝块是最常见的并发症，几乎都归咎于止血技术的缺陷。促成
　　因素有服用阿司匹林，小剂量肝素，原已存在的凝血障碍，术后剧烈咳嗽，以及血压升高
　　等。表现为切口部位不适感，肿胀和边缘隆起、变色，血液有时经皮肤缝线外渗。甲状
　　腺、甲状旁腺或颈动脉术后引起的颈部血肿特别危险，因为血肿可迅速扩展，压迫呼吸
　　道。小血肿能再吸收，但伤口感染几率增加。治疗方法:在无菌条件下排空凝血块，结扎
　　出血血管，再次缝合伤口。
　　2.血清肿(seroma)系伤口的液体积聚而非血或脓液，与手术切断较多的淋巴管
　　(如乳房切除术、腹股沟区域手术等)有关。血清肿使伤口愈合延迟，增加感染的危险。
　　皮下的血清肿可用空针抽吸，敷料压迫，以阻止淋巴液渗漏和再积聚。腹股沟区域的血清
　　肿多在血管手术之后，空针抽吸有损伤血管和增加感染的危险，可让其自行吸收。如果血
　　清肿继续存在，或通过伤口外渗，在手术室探查切口，结扎淋巴管。
　　3.伤口裂开伤口裂开系指手术切口的任何一层或全层裂开。腹壁全层裂开常有腹
　　腔内脏膨出。切口裂开可以发生在全身各处，但多见于腹部及肢体邻近关节的部位，主要
　　原因有:①营养不良，组织愈合能力差;②切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织
　　对合不全等;③腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀。切口裂开常发生
　　于术后1周之内。往往在病人一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松开，有淡红色
　　液体自切口溢出。除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部裂开，称部分裂开;切口全
　　层裂开，有肠或网膜脱出者，为完全裂开。
　　预防和治疗:缝线距伤口缘2^-3 cm，针距1 cm，消灭死腔，引流物勿通过切口。除
　　根据其原因采取适当措施外，对估计发生此并发症可能性很大的病人，可使用以下预防方
　　法:①在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线;②应在良好麻醉、腹壁松
　　弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂;③及时处理腹胀;④病人咳嗽
　　时，最好平卧，以减轻咳嗽时横隔突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力;⑤适当的腹部
　　加压包扎，也有一定的预防作用。
　　切口完全裂开时，要立刻用无菌敷料覆盖切口，在良好的麻醉条件下重予缝合，同时
　　加用减张缝线。切口完全裂开再缝合后常有肠麻痹，术后应放置胃肠减压。切口部分裂开
　　的处理，按具体情况而定。
　　4.切口感染表现为伤口局部红、肿、热、疼痛和触痛，有分泌物(浅表伤口感
　　染)，伴有或不伴有发热和白细胞增加。处理原则:在伤口红肿处拆除伤口缝线，使脓液
　　流出，同时行细菌培养。清洁手术，切口感染的常见病原菌为葡萄球菌和链球菌，会阴部
　　或肠道手术切口感染的病原菌可能为肠道菌丛或厌氧菌丛，应选用相应的抗菌药治疗。累
　　及筋膜和肌的严重感染，需要急诊切开清创、防治休克和静脉应用广谱抗生素(含抗厌氧
　　菌)。
　　(六)泌尿系统并发症
　　1.尿储留手术后尿储留较为多见，尤其是老年病人、盆腔手术、会阴部手术或蛛
　　网膜下隙麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胧和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病
　　人不习惯床上排尿等，都是常见原因。凡是手术后6-v8小时尚未排尿，或者虽有排尿，
　　但尿量甚少，次数频繁，都应在下腹部耻骨上区作叩诊检查，如发现明显浊音区，即表明
　　有尿储留，应及时处理。先可安定病人情绪，如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排
　　尿。如无效，可在无菌条件下进行导尿。尿储留时间过长，导尿时尿液量超过500 ml者，
　　应留置导尿管1-2日，有利于膀胧壁逼尿肌收缩力的恢复。有器质性病变，如骸前神经
　　损伤、前列腺肥大等，也需要留置导尿管4^-5天。
　　2.泌尿道感染下泌尿道感染是最常见的获得性医院内感染。泌尿道原已存在的污
　　染，尿储留和各种泌尿道的操作是主要原因。短时间(<48小时)膀胧插管的患者，约
　　5%出现细菌尿，然而有临床症状的仅为100。急性膀胧炎表现为尿频、尿急、尿痛和排尿

参考资料：外科学第5版 、外科学第7版

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