腰椎间盘突出症的保守治疗和手术治疗时机的选择

Answer 1

腰椎间盘突出症是脊柱疾病中最为常见的一类，随着医疗技术的发展，腰椎间盘突出症的检出率不断提高，腰椎间盘突出症的治愈率也在不断地提高。但是，目前腰椎间盘突出症的防治尚无统一的标准，治疗方案众多，而广大腰椎间盘突出症患者又对腰椎间盘突出症的预防保健以及治疗方面的知识了解不足，使得他们在众多的治疗方案面前不知所措，同时对腰椎间盘突出症的手术治疗产生恐惧，甚至一些患者走入腰椎间盘突出症治疗的误区，选择了不恰当的治疗方案，采取了不恰当的诊治措施、选择了不恰当的手术时机，这些往往都会给腰椎间盘突出症患者带来更大的痛苦。
腰椎间盘突出症是由腰部急性外伤或长期慢性损伤所引起，常见的急性外伤原因有急性腰扭伤、腰部摔伤或车祸等原因引起的腰部高能量损伤;而久坐、久弯腰等不良姿势等慢性损伤也是腰椎间盘突出症最为常见的原因，腰椎间盘的纤维环在长期的不良应力刺激下出现局部纤维环松弛、老化、退变，后者在一定的再次损伤条件下即可出现椎间盘的局部突出、甚至出现椎间盘纤维环的破裂、髓核脱出。椎间盘突出或脱出发生后往往会引起不同程度的腰部疼痛、活动障碍，部分患者会因为突出或脱出的椎间盘压迫局部走行的神经根而引起单侧或双侧下肢抽痛、麻木、无力等神经根受压症状，严重者甚至出现椎管内马尾神经损伤诱发大、小便功能障碍、下肢瘫痪症状。
一般情况下，大部分腰椎间盘突出症患者是可以通过正规的保守治疗而获得较好的治疗效果的，只有少部分椎间盘突出严重的患者以及经正规保守治疗无效的患者才需要进一步的手术治疗。但是什么时候保守治疗，什么时候手术，也就是如何正确把握保守治疗和手术治疗的时机一直困扰着腰椎间盘突出症患者。不恰当的保守治疗或手术治疗都会给患者生活带来巨大的痛苦。
确诊为腰椎间盘突出症，而不伴随严重神经症状的患者一般要求正规保守治疗3个月至半年。正规的保守治疗方法首先是卧床休息，这是一种腰椎自然牵引的治疗方案，可有效解除或减轻损伤椎间盘的压力，减轻椎间盘突出的程度，同时减少腰部活动以达到缓解症状的目的，一般建议患者采用自觉舒适的卧位为宜。再者，需要根据患者的临床症状适当口服一些消肿类药物、消炎镇痛类药物、活血化瘀类药物和神经营养类药物来对症治疗，进一步缓解患者腰腿疼痛的症状。待腰椎间盘突出症急性期过后需要适当地增加局部理疗、特别是热疗和适当的腰背肌功能锻炼以巩固治疗效果。一般不建议在急性期进行较强的腰部按摩、推拿、牵引等治疗，以免加重椎间盘突出的症状和体征。
经过正规保守治疗无效，甚至症状和体征进行性加重，或突发严重神经功能障碍者宜尽早外科手术治疗，以免耽误最佳治疗时机。例如当影像学检查发现患者椎管内巨大型椎间盘突出或脱出，或患者出现严重下肢麻木、无力，足下垂，甚至伴随会阴部麻木或大、小便功能障碍时，则建议患者早期手术治疗，否则会给患者遗留下难以恢复的后遗症。
给大家举个真实但病例，在2012年的一天，一位男性患者给我打电话，告诉我他现在腰腿麻痛得厉害，问我如何治疗。我问他在什么地方，他说他就在我们病区的楼下。我下楼一看，发现这位患者正痛苦地蹲在地上，满头大汗、身上的衣服也被汗水浸透，一副痛苦难忍的面容。
这是一位多次在我门诊就诊的一位患者，之前因为腰部外伤导致腰4～5椎间盘突出，当时症状较轻，仅为腰部疼痛、偶有下肢抽痛感觉，卧床即可改善症状。我建议他多卧床休息，腰部局部热敷、避免久坐、久弯腰姿势，并必须坚持腰背肌功能锻炼以获得长期的治疗效果。一段时间里他确实很注意自己的姿势和生活习惯，治疗效果也很显著，还多次打电话汇报他身体状况很好。
3个月前，这位患者因腰腿疼痛症状复发再次来院就诊，复查的腰椎核磁共振片提示腰4～5椎间盘巨大突出，腰椎管狭窄严重。追问他进行腰背肌功能锻炼的情况，他不好意思地说，这段时间工作比较忙，没有坚持锻炼，还常常加班才导致症状复发加重。根据查体发现他的症状较前次就诊显著加重，而且影像学检查也提示椎间盘突出加重、椎管狭窄严重，我建议他及时手术治疗，以免出现更严重的后果。因为倘若一旦出现马尾神经综合征，即出现会阴部麻木、大小便功能障碍、足下垂等症状体征，到那时候再手术有可能就来不及了，有一些神经症状就有可能终生难以恢复了。但是这位患者一时难以接受手术治疗，担心手术有风险，担心会有后遗症，再三要求保守治疗。经再三解释无效，遂嘱咐这位患者，一旦出现症状加重请立即来院治疗。
我所担心的事情还是发生了，通过仔细地了解症状和查体，这位患者已经出现大、小便功能障碍、会阴部麻木和严重的下肢麻木无力症状和体征，存在马尾神经综合征。尽管及时给予他药物治疗并急诊为他安排了椎管减压、脱出髓核摘除及脊柱稳定性重建手术，尽管手术非常顺利、椎管减压也很充分，尽管患者术后腰腿疼痛症状改善明显，但由于这位患者术前存在严重的马尾神经综合征，术后小便功能虽然有一定的恢复，但一直残留会阴部麻木、下肢麻木、小便功能障碍后遗症。
作为脊柱外科医生，我们真心希望所以的腰椎间盘突出症患者能够从正规脊柱专科医生那里获得正确的预防和治疗椎间盘突出的知识，正确遵循医生的医嘱，正确把握保守治疗与手术的时机，确保获得最佳的、长期的预防和良好的治疗效果，确实提高腰椎间盘突出症患者的生活质量。