肩关节不稳怎么办

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肩关节Bankart 损伤是指盂肱韧带和盂唇复合体自肩盂前方附着处撕脱，伴有前肩胛骨颈部骨膜破裂，肩胛盂与盂唇间出现一道明显的空隙。肩关节前方脱位是造成Bankart损伤和复发性肩关节前方不稳的常见原因。临床上复发性肩关节前脱位常见， 而后脱位仅为2％～4％。肩关节囊一韧带一盂唇复合体是稳定肩关节的重要结构，当其受累后常常影响其前方的稳定性。其病理变化包括关节囊松弛、肱骨头骨性改变（如Hill－Sach损伤）和盂唇损害，其中盂唇损伤是最重要的病理基础，盂唇损伤的部位和范围直接影响手术方式和方法。Lesion Miller 和Savore在肩袖损伤的病人中发现盂肱关节内疾病发病率达77％，但并不是所有盂肱关节内疾病都有明显的治疗意义。Gartsman观察到有无合并盂肱关节内病变的肩袖损伤修复结果稍有不同。根据受伤作用力的方向和大小，病损可发生于关节囊在肩盂的附着处、关节囊组织本身、关节囊在肱骨颈附着处等3个不同部位。其中肩盂损伤占74％，关节囊本身病损占17％，肱骨部病损占9％。前盂唇韧带袖套状撕裂（ALPSA）与Bankart损伤相同，其唯一区别是Bankart在肩胛颈处骨膜撕裂，而ALPSA骨膜不破，完整地沿骨面剥脱，使复合体剥离，呈浮动状向内向下方旋转。在陈旧性病损中，此剥脱已被纤维组织填满，变成沉于肩盂缘下方的一个皱褶。骨性Bankart损伤，韧带-盂唇复合体撕脱时，肩盂前方或下方的骨质被牵拉下。利影像学检查对肩关节不稳的诊断具有重要的临床价值。肩关节造影或MRA检查发现造影剂通过撕裂的关节盂唇漏出，达肩胛下肌。CT对骨性Bankart损伤的诊断有较高的准确性和特异性，关节盂唇损伤在CT扫描造影（CTA）时，表现为低密度的软组织影，在关节盂附着处断裂或消失，并伴有小的撕脱骨折块。CTA被认为是诊断关节囊－盂唇复合体损伤最简单而理想的方法。正常MRI扫描表现为脂肪和松质骨为高强度信号，肌肉为中等强度信号，肌腱、关节盂唇、皮质骨为低强度信号，关节盂软骨在T1加权像为中等强度信号，T2加权像为低强度信号。关节盂唇损伤表现为关节盂唇与关节盂缘之间信号增加，三角形关节盂唇变钝移位、完全消失或钙化。在MRA检查中，除与MRI表现相同外，其对比度更加强烈并可见造影剂通过损伤处渗漏至盂唇与透明软骨之间。1987年Hajek等造影核磁（MRA）技术与CTA相比，具有更高的敏感性和特异性。有人报告MRA、CTA、MRI诊断关节囊－盂唇复合体损伤的阳性准确率分别为90％、89％和82％。
关节镜下可吸收Bankart钉修复Bankart损伤，修复肩关节前方不稳，是防止和治疗肩关节前方脱位的关键。随着关节镜技术的进展，关节镜下修复肩关节前方不稳有逐渐取代开放手术修复肩关节前方不稳的趋势。
关节镜检查发现滑膜组织黄染，为肩关节脱位后陈旧性出血，含铁血黄素沉着所致。肩关节囊一韧带一盂唇复合体与肩盂分离、移位，两者之间形成明显的沟豁状裂隙，前关节囊和韧带组织松弛。损伤部位右肩位于2－5点钟的位置，左侧多位于8－11点的位置。
病变部位确认后，进行射频或刨削清理Bankart损伤的创面和瘢痕组织，用角锉插入肩盂和关节囊－韧带一盂唇复合体之间进行剥离，造成新鲜创面以便愈合，直到肩盂骨面出血为止，将肩关节囊一韧带一盂唇复合体牵向盂唇缘，用直径2mm克氏针将其穿过并固定在肩盂骨质内，用直径2.5mm的专用钻头钻入肩盂骨质内，将可吸收锚钉沿导针击入，接近盂唇复合体肩盂后，用击入器将铆钉击入骨内，钉冒下齿状突起将肩关节囊一韧带一盂唇复合体牢固的把持固定在盂唇缘。根据损伤的大小植入铆钉一般2－3枚。术后检查肩关节的稳定性。可吸收锚钉固定法，将肩盂和关节囊清理后，在关节镜监视下通过工作套管沿导针将锚钉固定于肩盂损伤处。
Pagnani等人报告生物可吸收铆钉（Acufes）固定治疗II型和IV型SLAP病变，在22例患者中，86％获得了满意的结果。Warner报告用生物可吸收钉（Surtac）治疗伴有Bankart病损的SLAP病变（V型）也取得了良好的结果。然而，随着时间的延长可吸收铆钉会被逐渐吸收，与之相伴的潜在骨溶解问题还没有完全解决。手术应用骨膜剥离子剥离肩盂，将盂唇组织抬起，使损伤的关节囊分离开来，使用刨削刀清除瘢痕组织，直到暴露的肩盂骨质有新鲜出血为止，达到充分的松解和对肩盂、盂唇的制备，以便创造一个有血运的“骨床”，使盂唇能够愈合；将复合体牵拉到盂唇缘，在导向器的固定下打入导针，进入肩盂骨质内导针的应有足够的深度和正确的角度，否则空心钻进入后将导针带出，影响手术的进行。钉道要达到一定的深度，以免锚钉置入时受阻，将锚钉击坏。