京市基本医疗保险报销标准一、门、急诊就医须知 （一） 就医须知： 1.门、急诊应到本人选定的定点医院就医，也可去北京市定点专科及定点中医医院就医。 2.急诊可到就近的北京市基本医疗保险定点医院就医。 3.就医时出示蓝色《北京市医疗保险手册》； 4.使用医疗保险专用处方，处方要有病情及诊断。 5.患者与医院现金结算医疗费用。 6急诊收据应加盖急诊章。 7.请妥善保存处方、收据及医院提供的门诊收费明细子单，不要遗失。 （二） 报销标准 1. 在职人员 一年度内门、急诊医疗费用累计超过2000元以上的部分（含个人帐户）大额医疗费用互助资金支付50%； 2． 退休人员 一年度内门、急诊医疗费用累计超过1300元以上的部分（含个人帐户）不满70周岁退休人员大额医疗互助资金支付70%；70周岁以上退休人员大额医疗互助资金支付80%。 3． 门、急诊大额医疗费用一年度最高支付2万元。 4． 在定点医院急诊抢救留观未收住院的医疗费用，属门急诊费用，按普通门诊对待。 二、住院就医须知 （一） 就医须知 1． 在本人选定的定点医院就医，也可去北京市定点专科或定点中医医院就医； 2． 参保人员患急症时可到就近的北京市医疗保险定点医院就医； 3． 就医时出示蓝色《北京市医疗保险手册》； 4． 住院前按医院规定交纳一定比例的预付金（用于支起付线、自费及自付费）； 5． 出院时，个人与医院直接结帐。属个人应负担的医疗费用由个人与医院结清，属医疗保险支付的费用由医院与医保中心结算。如果单位欠缴医疗保险费，则个人应与医院全额现金结帐，待单位补齐欠费后，再由单位到区医保中心申报结算。 6． 参保人员因病情需要在市内转诊转院时，须经>就医的二、三级定点医院副主任医师以上的人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医院医疗保险管理部门核准盖章后方可转诊。 （二） 报销标准 1． 一个年度内第一次住院起付线标准2005年定为1300元，第二次及以后住院起付标准均为650元。 2． 统筹基金支付的医疗费用采用分段结算、累加 支付的办法，一年度内最高支付限额2005年定为7万元。 3． 一年度内住院报销超过7万元后再发生的医疗费用，由大额医疗互助资金支付70%，年度内累计最高支付10万元。 4． 在定点医院急诊抢救留观并收住院前7日的医 疗费用与住院医疗费用累计结算。 附表： 基本医疗保险统筹基金支付比例表 累计支付金额（年） 一级医院 二级医院 三级医院 在职 退休 在职 退休 在职 退休 起付线至1万元 90% 94% 87% 92.2% 85% 91% 1万元至3万元 90% 94% 87% 92.2% 85% 91% 3万元至4万元 95% 97% 92% 95.2% 90% 94% 4万元以上至封顶线 97% 98．2% 97% 98.2% 95% 97% 三、特殊病就医须知 （一） 特殊病的范围 1． 患恶性肿瘤需要进行放射治疗和化学治疗的； 2． 进行肾透析的； 3． 肾移植后服抗排异药治疗的。 （二） 特殊病报销办法 1． 报销办法视同住院； 2． 结算周期为360天（自首次就医之日起计算）。 （三） 就医须知 1． 选择一家医院作为特殊病的定点医院，特殊病的审批程序如下： （1） 可在个人选择就医的1-5家定点医院中认定一家，也可在定点中医、定点专科医院认定一家； （2） 本人提出申请，填写《北京市医疗保险特殊病种申 报审批表》中“个人申请”栏，应写明申请原因； （3） 由就医的二、三级定点医院填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批表》中“确诊医院诊断证明”栏，应填写主要病情及疾病诊断，医院医疗保险办公室加盖公章； （4） 由用人单位提出意见，填写《北京市医疗保险特殊 病种申报审批表》中“单位意见”栏并盖章于每月1-20日持《医保手册》及《审批表》到区医保中心审批； （5） 360天为一个结算周期； （6） 《审批表》医保中心、医院、个人各留存一份； 2． 特殊病必须在本人选定的特殊病定点医院就医时方 可按特殊病对待，在本人选定的其他定点医院就医按普通门诊报销。 3． 参保人员患有三种特殊病在治疗周期内，因病情需 要，在特殊病指定定点医院住院治疗的，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按一次计算，不另收起付线。 4． 参保人员因病情需要，在特殊病指定定点医院以外的 定点医院住院治疗的（中途转院除外）按新住院对待，另收起付线。 5． 患者与就医医院直接结算应由自已负担的医疗费用。 四、注意事项 （一）基本医疗保险不予支付的医疗费用 1.在非本人定点医疗机构就诊的； 2.在非定点零售药店购药的； 3.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的； 4.因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的； 5.因自杀、自残、酗洒等原因进行治疗的； 6.在国外或香港、澳门特别行政区及台湾地区治疗； 7．按照国家和北京市的规定应当个人自付的（例如：美容、矫型等）。 （二）门诊开药量： 1．急性病不超过3天量，慢性病不超过7天量，行动不便的患者可开两周量 2．离、退休人员患“十种病”（糖尿病、高血压、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、恶性肿瘤、脑血管病、前列腺肥大疾病）对于病情稳定需长期服用的同一种药物，可放宽不超过一个月的药量。 （三）自费、自负部分 1． 起付线部分。 2． 自费药品。 3． 非适应症用药。 4．《医保用药目录》内需个人部分负担药品，个人负担10% 5． 使用贵重医用材料（单项费用超500元的医用材料）个人负担50%。 6． 使用大型医用设备进行检查治疗（CT、彩色多普勒检查、核磁等）及进行单项费用超过200元的检查治疗时，个人需负担8% 7．安装在体内的人工器官有最高费用标准限制，实际低于最高支付限额的按实际收费报销。 （1）心脏起博器：单腔的每套限报1.4万元、双腔的每套限报1.8万元、临时的每套限报6000元。 （2）心脏瓣膜：生物膜每套限报7000元，机械膜每套限报8000元。 （3）人工晶体每只限报668元。 （4）人工关节：人工髋关节每套限报4500元；人工膝关节每套限报5000元；人工股骨头每套限报3300元。 （5）安装其它体内人工器官最高限报标准为18000元。
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