抗菌素的合理应用应掌握哪四点原则？

Answer 1

抗菌药物的合理使用与进展

一． 合理使用抗菌素
在明确指征下选用适宜的抗菌素，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀死
致病菌、控制感染，同时采取各种相应措施以增强患者的免疫力和防止不良
反应的发生，尤其是避免细菌耐药性的产生。
二． 不合理使用抗菌素的诸方面：
选用对病原菌或感染无效、疗效不强的药物；量不足或过大；病原菌产生耐药后继续用药；过早停药或感染控制已多日而不及时停药；产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物；给药途径不正确；发生严重性或过敏反应时继续用药；不确当的联合应用抗菌素；依赖抗菌素的抗菌作用而忽视必要的外科处理；无指征或指征不强的预防用药；忽视疗效/价格比。
三． 合理用药涉及的问题：
应用抗菌素及联合用药的适应症；抗菌素的药动学和药效学；抗感染的经验 用药；抗菌素的剂量、疗程和给药方法；抗菌素的不良反应和防治；细菌耐药性的变迁与预防；特殊情况下抗菌素的应用等等。
四．抗菌素应用的基本原则：
1． 及早确立感染性疾病的病原学诊断。
2． 熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学和不良反应。
3． 按照患者的生理、病理和免疫等状态而合理用药。
4． 常用抗菌素的合理使用。
5． 选用适当的给药方案、剂量和疗程。
6． 下列情况抗菌素的应用要严加控制或尽量避免：预防用药、皮肤、粘膜的局部用药；病毒感染或发热原因不明者；联合采有抗菌药物。
7． 强调综合性治疗措施的重要性；
五． 抗生素的经验应用 ：
在病原菌未明时，早期应用抗菌素进行经验性抗感染治疗非常重要；选用广谱的抗菌素，尽量选用杀菌剂；在重症感染中则往往采取联合用药，常用的杀菌剂有β-内酰胺类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、多肽类等；在特定感染中：磺胺类药、克林霉素、甲硝唑以及利福平等应用较广泛。抗菌素经验性应用时，应根据临床资料判断可能的病原菌来选用抗菌素。不同类的广谱抗菌药物在抗菌活性方面存在差异，应根据药物的适应症、抗菌活性以及耐药的变迁等因素来选用抗菌素。
常用抗菌素的抗菌活性：
青霉素：革兰氏阳性菌和革兰氏阴性球菌、嗜血杆菌属以及各种致病螺旋体和大多数牛放线菌。分类：青霉素G，苯氧青霉素，耐霉青霉素（苯唑西林），广谱青霉素（氨苄西林、氧哌嗪青霉素），作用于革兰氏阴性菌的青霉素（美西林和替莫西林）。
头孢霉素：抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应少，可分为三代：第一代主要用于革兰氏阳性菌和某些革兰氏阴性菌的感染，对β-LA的耐受较差。第二代对大多数β-LA稳定，抗菌谱较第一代广，对革兰氏阴性菌的作用较强，但对肠杆菌属和绿脓杆菌的活性较差。第三代对大多数β-LA稳定，对革兰氏阴性菌的活性甚强，但对G+球菌的作用不及第一、二代强。其中头孢哌酮和头孢他啶对绿脓杆菌有良好作用，头孢三嗪的半衰期较长，达8小时。
头霉素类：头孢西丁，对革兰氏阳性、阴性及厌氧菌或需氧菌均有较强活性，对β-LA高度稳定。
单环β-内酰胺类抗菌素：氨曲南，对革兰氏阴性菌作用强，对酶稳定，交叉过敏发生率低。
氨基糖甙类：对葡萄球菌属、需氧革兰氏阴性杆菌有良好活性，某些对结核杆菌和其他分支杆菌属有作用，不同品种之间可存在交叉耐药性，有耳、肾毒性，并可有神经肌肉接头的阻滞作用，有抗菌素的后作用。
四环素类：米诺环素、多西环素、四环素、土霉素。抗菌谱广，口服方便。对立克次体、支原体、非典型分支杆菌和阿米巴原虫敏感。
氯霉素类：氯霉素。
大环内脂类：主要作用于革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌及厌氧菌、军团菌、支原体、衣原体。组织浓度高。有不完全的交叉耐药性。
林可霉素和克林霉素：革兰氏阳性菌和厌氧菌。
多肽类：万古霉素和去甲万古霉素。主要对各种革兰氏阳性菌有强大抗菌作用：MRSA、MRSE和肠球菌。
氟喹诺酮类：第一代：奈啶酸；第二代：吡啶酸；第三代：依诺沙星、氧氟沙星、培氟沙星、环丙沙星、洛美沙星等等。特点：广谱，对多重耐药（其他抗菌素）有良好抗菌活性，体分布广，组织浓度高，蛋白结合率低（14 - 30%），大部分由肾排出，尿药浓度高，半衰期长，口服吸收良好，有抗菌素的后续作用。各品种之间有一定的交叉耐药性。
六．外科预防用药：
1． 外科手术后预防用药的适应症：
手术视野有显著传染；手术范围大、时间长、传染机会大，异物植入手术，如：人工心瓣膜移植；手术涉及重要器官，易发生感染造成严重后果；高龄或免疫缺陷患者。
2． 预防用药的抗菌素选择条件：安全有效；不良反应少；易于给药；价格低。
3． 抗菌素的给药时间：在手术前30分钟内或麻醉开始时静注。
4． 用药的期间：＜24小时。
5． 不同器官组织手术时，抗菌素的选择： 抗菌剂；针对主要的可能致病菌。
七．抗菌素的联合疗法：
联合用药的适应症:较单独用药更为严格：
病因未明的严重感染；单一抗菌素不能控制的严重感染；单一抗菌素不能有效地控制的混合感染；较长期用药细菌有产生耐药的可能；联合用药使病毒性较大的药物的剂量得以减少。
抗菌素的分类：
繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、泰能、氟喹诺硐类
静止期杀菌剂：氨基糖甙类、多粘菌素类
快效抑菌剂：四环素、氯霉素、大环内酯类、克林霉素
慢效抑菌剂：磺胺类
联合用药的结果：
第一类+第二类：协同作用 第一类+第三类：拮抗作用？
第二类+第三类：累加或协同作用 第一类+第四类：累加作用？
第三类+第四类：累加作用 第二类+第四类：累加作用？
八．细菌耐药性变迁及其防治：
对常见致病菌耐药监测的意义：
1． 供临床选用抗菌素。
2． 控制细菌耐药性的产生。
抗感染面临细菌耐药的严重性：
1．耐苯唑青霉素的金黄色葡萄球菌（MRSA）和表皮葡萄球菌（MRSE）
2．耐万古霉素的肠球菌（MRE、VRE）
3．耐青霉素类的肺炎球菌（PRSP）
4．G –杆菌超广谱β-内酰胺酶(ESBL)和诱导酶(I
5．耐万古霉素的葡萄球菌（VIRS）
耐药性产生的机制：产生灭活酶；膜通透性改变；作用靶位的改变；反泵机制
耐药性产生的方式：内源性耐药：天然耐药；
外源性耐药：获得性耐药：1）染色体突变；2）质粒介导。
抗菌素的压力选择作用：β-内酰胺类抗菌素的使用,能促进细菌：β-内酰胺酶；产生大量染色体β-内酰胺酶； 产生质粒介导的β-内酰胺酶；产生超广谱变型β-内酰胺酶。
社区呼吸道感染病原菌的耐药性已构成严重威胁，其主要的耐药菌是：
1． 肺炎链球菌：青霉素结合蛋白（PBP2b）靶位点改变。
2． 嗜血流感杆菌：产β-内酰胺酶。
3 卡他莫拉菌：产β-内酰胺酶。
社区（门诊）呼吸道感染的主要病原菌：
病原菌 占分离株的总体（%）
肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌 40-60 25-40 2-10 0- 5
关于肺炎链球菌（PRSP）耐药的流行情况：
1967年在澳洲悉尼医院首次培养获得PRSP；70年代在许多国家发现PRSP
的存在；并出现严重耐药的情况“耐药肺炎球菌”DRSP。80年代以来耐药发
生率迅速上升：西班牙：6%→ 44%；法国：0.3%→12.4%；墨西哥：?%→50%；

Answer 2

山东省抗菌药物临床应用分级管理目录
（2012年版）

分 类
非限制使用级
限制使用级
特殊使用级
四环素类
四环素
米诺环素
*替加环素
多西环素
　

土霉素
　
　
氯霉素类
　
氯霉素
　
广谱青霉素
阿莫西林
阿洛西林
　
氨苄西林
美洛西林
　
哌拉西林
磺苄西林
　
　
替卡西林
　
对青霉素酶不稳定的青霉素类
青霉素
　
　
青霉素V
　
　
苄星青霉素
　
　
普鲁卡因青霉素
　
　
对青霉素酶稳定的青霉素类
苯唑西林
氟氯西林
　
氯唑西林
　
　
β-内酰胺酶 抑制剂
　

*舒巴坦
青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）
阿莫西林/克拉维酸
氨苄西林/舒巴坦
　
　
哌拉西林/他唑巴坦
　
　
哌拉西林/舒巴坦
　
青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）
　
替卡西林/克拉维酸
　
　
阿莫西林/舒巴坦
　
　
美洛西林/舒巴坦
　
第一代
头孢菌素类
头孢氨苄
头孢硫脒
　
（五水）头孢唑林
　
　
头孢拉定
　
　
头孢羟氨苄
　
　
第二代
头孢菌素类
头孢呋辛（酯）
头孢丙烯
　
头孢克洛
头孢替安
　
第三（四）代
头孢菌素类
头孢曲松
头孢噻肟
头孢吡肟
　
头孢克肟
头孢匹罗
　
头孢他啶
　
　
头孢地尼
　
　
头孢唑肟
　
　
头孢哌酮/舒巴坦
　
　
头孢泊肟酯
　
　
头孢哌酮
　
其他β内酰胺类
　
头孢美唑
氨曲南
　
头孢西丁
法罗培南（注射）
　
头孢米诺

　
拉氧头孢

　
法罗培南（口服）
　
碳青霉烯类
　
厄他培南
美罗培南
　
　
亚胺培南/西司他丁
　
　
帕尼培南/倍他米隆
　
　
比阿培南
磺胺类和甲氧苄啶
复方磺胺甲恶唑
　
　
甲氧苄啶
　
　
磺胺嘧啶
　
　
联磺甲氧苄啶
　
　
磺胺甲恶唑
　
　
大环内酯类
红霉素
阿奇霉素（注射）
　
阿奇霉素（口服）
地红霉素
　
琥乙红霉素
　
　
乙酰螺旋霉素
　
　
罗红霉素
　
　
克拉霉素
　
　
林可酰胺类
克林霉素
　
　
林可霉素
　
　
氨基糖苷类
庆大霉素
妥布霉素
　
阿米卡星
依替米星
　
链霉素
奈替米星
　
新霉素
异帕米星
　

大观霉素
　
喹诺酮类
环丙沙星
莫西沙星
*洛美沙星
诺氟沙星
安妥沙星
*氟罗沙星
左氧氟沙星
　
吉米沙星
氧氟沙星
　
　
吡哌酸
　
　
糖肽类
　
　
万古霉素
　
　
去甲万古霉素
　
　
*替考拉宁
多粘菌素类
　
粘菌素（口服）
*粘菌素（注射）
　
　
*多粘菌素B
咪唑衍生物
甲硝唑
　
　
替硝唑
　
　
奥硝唑
　
　
左旋奥硝唑
　
　
硝基呋喃衍生物
呋喃妥因
　
　
呋喃唑酮
　
　
其它抗菌药物
磷霉素
利福平
夫西地酸

利福昔明
*利奈唑胺
　
利福霉素
*达托霉素
抗真菌药
制霉菌素
氟康唑（注射）
两性霉素B
氟康唑（口服）
伏立康唑（口服）
*伏立康唑（注射）
氟胞嘧啶
伊曲康唑（口服液）
*伊曲康唑（注射）
抗真菌药
伊曲康唑（口服胶囊）
　
*卡泊芬净
特比萘芬
　
*米卡芬净
克霉唑
　
　

Answer 3

1.明确病因，针对性选药
2.根据药物动力学特征合理用药
3.根据患者的生理病理情况喝了用药
4.抗菌药物的预防应用。