郁证发微2

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郁证发微———郁证阳痿论

蒋 健

阳痿， 历代有“阴痿” “筋痿” “阴器不用” “不起”“阳事不举”等别称。 论及阳痿的病因及治疗， 一般多认为是肾亏所致而欲补肾， 导致肉苁蓉、淫羊藿、锁阳、阳起石以及牛鞭、鹿鞭、鹿茸等壮阳类药物的滥用。 阳痿果真都是肾亏引起的吗？ 其实临床最多见到的却是郁证性阳痿。

1 郁证性阳痿的中医古籍论述

1． 1 病因 早在《马王堆简帛· 天下至道谈》中就有阳痿的相关记载： “怒而不大者， 肌不至也； 大而不坚者， 筋不至也； 坚而不热者， 气不至也。” 《黄帝内经》指出阳痿与心理情绪问题有关。 《素问· 痿论》载： “思想无穷， 所愿不得， 意淫于外， 入房太甚， 宗筋弛纵， 发为筋痿。”《灵枢》 具体指出了 恐惧可致阳痿： “恐惧不解则伤精， 精伤则骨酸痿厥。” 《张氏医通· 痿痹门》对此注解道： “恐惧不解则伤肾， 精伤则骨酸痿厥， 精时自下， 是肾伤精脱也， 都气丸； 审系阳虚， 用八味丸。” 可见“痿厥”包含因恐惧导致阳痿之意。 但自 汉至隋、 唐、宋， 主流医家多认为阳痿主要由劳伤、 肾虚所致， 逶迤直至明清时期， 方始对内 伤七情所导致的阳痿证治予以重视起来。

明代医家张介宾在《景岳全书· 阳痿》中指出， 凡忧思、 焦虑、 抑郁、 惊恐皆致阳痿， 认为“凡思虑焦劳忧郁太过者， 多致阳痿”； “若以忧思太过， 抑损心脾， 则病及阳明冲脉……气血亏而阳道斯不振矣”； “凡惊恐不释者， 亦致阳痿”； “忽有惊恐， 则阳道立痿， 亦其验也”。

王纶《明医杂著· 卷三》 提醒肝气郁结（化火） 亦可致玉茎委顿： “男子阳痿不起， 古方多云命门火衰， 精气虚冷， 固有之矣。 然亦有郁火甚而致痿者。”

清代医家沈金鳌《妇科玉尺· 卷一》认为忧愁肝郁可致阳事不振： “气郁者， 肝气郁塞， 不能生胞中之火，则怀抱忧愁， 而阳事因之不振。” 心藏神， 肝主疏泄， 故陈士铎指出， “男子有怀抱素郁而不举子者， 人以为命门火衰， 谁知是心肝二气之滞乎” （《辨证录· 卷十种嗣门》）； “人有年少之时， 因事体未遂， 抑郁忧闷， 遂至阳痿不振， 举而不刚， 人以为命门火衰， 谁知是心火之闭塞乎”（《辨证录· 卷九阴痿门》）。 言之谆谆， 其用心也良苦。 林佩琴《类证治裁· 阳痿论治》在论及思虑恐惧等情志变化伤及脾肾致痿时说： “伤于内 则不起，故阳 之 痿， 多 由 色 欲 竭 精， 或 思 虑 劳 神， 或 恐 惧 伤肾……亦有湿热下注， 宗筋弛纵， 而致阳痿者。” 徐春甫《古今医统大全· 卷九十二》记载了 一恐惧伤肾导致阳痿的案例： “一少年新婚， 欲交媾， 女子阻之， 乃逆其意，遂阴痿不举者五七日 。”

综上所述， 阳痿之因， 除劳伤肾虚命门火衰、 湿热下注以外， 更有七情变化。 凡思想无穷、 所愿不遂、 过度色欲意淫、 忧思、 焦虑、 抑郁、 惊恐、 紧张、 郁闷、 失志失意等， 莫不可以致痿。

1． 2 病机 通过以上各家关于阳痿情志病因的论述，

可知阳痿病机与肝、心、脾、肾均有关。 因肝主疏泄、主筋， 故与肝的关系尤为密切。阳具乃宗筋所聚， 由 肝主之。 《素问 · 厥论》 云：“前阴者， 宗筋之所聚。”《灵枢· 经脉》载： “肝者， 筋之合也； 筋者， 聚于阴气。” 宗筋之义有二： 一是指三阴三阳循行于体表， 起于四肢末端， 会合于前阴部的经筋，即肌腱、韧带之类； 二是指男子阴茎， 或泛指前阴部位。

金代张子和《儒门 事亲· 卷二》 对此释义道： “且《内经》男子宗筋， 为束骨之会也。 而肝主筋， 睾者， 囊中之丸。 虽主外肾， 非厥阴环而引之， 与玉茎无由伸缩。” 明代李中梓《病机沙篆》明言： “阴器者， 宗筋之所系也， 而脾胃肝肾之筋， 皆结于阴器， 然厥阴主筋， 故诸筋统属于肝也。”西周《下经》云： “筋痿者， 生于肝使内也。” 若肝主宗筋的功能失调， 可直接导致阳痿的发生。肝主疏泄的生理功能关系到气机条畅， 既受情志影响又进一步影响情志， 最终可以影响到肝主宗筋的功能而发生阳痿。 明代万全《广嗣纪要· 协期》认为：“阳道昂奋而振者， 肝气至也。” 可见肝气条达是正常勃起的生理基础。 相反， 肝气失于条达则影 响勃起。

张景岳在《类经· 疾病类》中对《素问· 风论》论及“肝风”症状时注云： “肝为阴中之阳， 其脉环阴器， 强则好色， 病则妒阴， 故时憎女子也。”

1． 3 治疗 通过以上各家对阳痿有关情志病因及其病机的分析， 已然可以理解从郁论治（疏肝理气解郁、养心安神定志为主） 阳痿的重要性。 谨再举治疗方药以佐证之。

明代周之干《慎斋遗书· 阳痿》有以逍遥散疏肝理气解郁治疗阳痿的记载： “阳痿， 少年贫贱之人犯之， 多属于郁， 宜逍遥散以通之， 再用白 蒺藜炒去刺成末， 水法丸服， 以其通阳也。”

叶天士《临证指南医案· 卷三阳痿》认为阳痿“有因思虑烦劳而成者， 则心脾肾兼治”； “郁损生阳者， 必从胆治， 盖经云凡十一脏皆取决于胆， 又云少阳为枢，若得胆气展舒， 何郁之有”。 其中 记载了 一则阳 痿医案： “徐（三十）脉小数涩， 上热火升， 喜食辛酸爽口， 上年因精滑阳痿， 用二至百补通填未效， 此乃焦劳思虑郁伤， 当从少阳以条畅气血。”

沈金鳌在《杂病源流犀烛· 前阴后阴源流》中提出了 疏肝理气解郁兼顾养心安神的治疗方法： “失志之人， 抑郁伤肝， 肝木不能疏达， 亦致阴痿不起， 宜达郁汤（升麻、柴胡、 川 芎、 香附、 白 蒺藜、 桑白 皮、 橘叶） 加菖蒲、远志。”

陈士铎在《辨证录》 中 指出， 治疗阳痿当“顺其肝气， 则木得遂其条达之性矣”； 同时十分重视从心论治，认为“宜宣通其心中之抑郁， 使志意舒泄， 阳气开而阴痿立起也”； 以莲心清火汤（玄参、 生地黄、 丹参、 山药、芡实、莲子心、麦冬、 北五味子、 天冬） 治“心包火大动”之阳痿， 以起阴汤（人参、 白 术、 巴戟天、 黄芪、 北五味子、熟地黄、肉桂、远志、柏子仁、山茱萸） 治“君火先衰，不能自主”之阳痿， 以宣志汤（茯苓、 菖蒲、 甘草、 白术、生酸枣仁、远志、柴胡、当归、人参、山药、巴戟天）、启阳娱心丹（人参、 远志、 茯神、 菖蒲、 甘草、 橘红、 砂仁、 柴胡、菟丝子、白术、生酸枣仁、当归、白芍、山药、神曲） 治“心火抑郁而不开”之阳痿。 在这些方剂中， 养心安神药物之运用压倒性地多于补肾药物， 令人瞩目 而印象深刻。

古人认为， 中老年肾亏或情有可原， 青壮年阳痿岂可一概补肾论治。 故程文囿在《医述· 杂证汇参· 阳痿》中指出： “少年阳痿， 有因于失志者， 但宜舒郁， 不宜补阳。” 其论与《慎斋遗书· 阳痿》“少年贫贱阳痿多属于郁”异曲同工。 其实在今天看来， 郁证阳 痿无关年龄、贫富， 只不过所郁者或有所不同罢了 。

此外， 还有两位明人之论亦令人颇感兴趣。 一位是王节斋， 其云： “宣其抑郁， 通其志意， 则阳气舒而痿自起。”（分别记载于清代冯楚瞻的《冯氏锦囊秘录· 方脉阳痿》， 程文囿的《医述》， 丹波元坚的《杂病广要》）这既可以理解为运用疏肝解郁安神方药进行治疗， 也可理解为运用心理咨询类非药物方法进行治疗。 另一位是张介宾， 其在《景岳全书· 阳痿》中明确指出可用心理开导之非药物方法治疗阳痿： “（治阳痿）然必大释怀抱， 以舒神气， 庶能奏效， 徒资药力无益也。” 能用疏导情志的非药物方法治疗的阳痿， 只能是郁证性阳痿。

2.郁证性阳痿的临床诊疗

2． 1 从问诊了 解发病原因和经过 阳痿乃事关男性尊严之隐疾， 多耻而不宣。 由于文化上的原因， 多数患者不会意识到与情志因素有关。 欲明确郁证性阳痿的诊断， 则必须通过望眼神、 观颜察色， 并仔细闻诊与问诊， 重点了 解发病的时间、原因、经过， 包括是否存在诸如抑郁、焦虑、恐惧、忧思等不良情绪， 是否在学习工作中存在心理压力或精神紧张， 有无长期手淫习惯， 夫妻感情尤其是妻子对待性生活的态度如何等。 在倾听患者诉说病情的过程中， 需要观察患者的性格气质禀赋类型。 调查发现， 阳痿患者多有性格偏内向、情绪不稳定的个性特征 ［16］ 。 医者临证， 应综合分析以上各种情况与阳痿是否存在一定的因果关系。

2． 2 从临床表现识别郁证形态 从古代文献所记载情志因素导致阳痿的伴随症状来看， 计有腰酸类（腰软无力、腰足痿弱、骨内酸痛）、眩晕类（两目 昏花、不能远视、头晕、神昏、头痛）、寒热类（精寒、 骨蒸潮热、 足冷、夜热、畏寒）， 以及不育、 精滑、 失精、 便溺、 不寐、 多梦、胁肋胀痛、 口 苦、 自 汗、 盗汗、 面黄体瘦等， 难以尽举。

正如徐灵胎在评论《临证指南医案》 时所云： “阳痿之病， 其症多端， 更仆难尽。” 此类具有功能性、 多样性、广泛性、复发性及怪异性的临床表现， 基本符合郁证的特征 ［17］ 。 对此还可进一步划归成两类情况： 一类是显性郁证的直观表现， 诸如失眠多梦、 抑郁焦虑、 悲伤恐惧、心境恶劣、精神压力大等； 还有一类即是隐性郁证的临床表现， 需要分析识别其是否存在“普衣郁证”、“花 衣 郁 证” 以 及“怪 衣 郁 证 ” 等 隐 性 郁 证 的 可能性 ［18-19］ 。

2． 3 从郁论治 一个值得深思的现象是， 以补肾为主的治疗命门 火衰肾虚证阳 痿的古方， 如 扶命生火丹（《辨证录》）、 壮火丹（《辨证录》）、 全鹿丸（《景岳全书》）、七福饮（《景岳全书》） 等， 方中均或多或少含有诸如龙骨、 酸枣仁、 茯苓、 茯神、 北五味子、 柏子仁、 麦冬、远志、菖蒲等养心安神类药物。 另外， 治疗恐惧伤肾证阳痿的达郁汤（《杂病源流犀烛》）、宣志汤（《辨证录》）、启 阳 娱心丹（《辨证录》）， 也 多 由 疏肝理气 和（或）养心安神的药物组成。 更遑论治疗心脾受损证阳痿之归脾汤了 。

对于郁证性阳痿， 不仅古代医家认为应从疏肝理气解郁、养心安神定志等角度着手进行治疗， 现代亦是如此。 例如， 有以疏肝解郁通络、养血柔肝以及温肝益气法论治者 ［22-24］ ， 有以解郁安神汤（柴胡、 白芍、 当归、菖蒲、茯神、酸枣仁、炙远志、琥珀、蜈蚣、甘草、淫羊藿）为主配合心理疏导论治者 ［25］ ， 有以柴胡加龙骨牡蛎汤加减 ［26］ 、四逆散加味 ［27］ 等公认可以治疗神经衰弱类方剂论治者， 均取得了 较好的疗效。 由是观之， 郁证性阳痿之客观存在， 昭然若揭。

当然， 另一个不可否认的现象是， 即便郁证性阳痿当从郁论治， 但在临床中也往往或多或少会参入一些补肾药物。 这或许是由于迄今为止对郁证性阳痿尚没有引起医家足够认识与重视的缘故， 或许是由于郁证性阳痿患者同时存在不同程度肾虚的缘故， 或许是由于若不补肾则不符合医患双方惯性思维的缘故。 经参入补肾药物治疗以后阳道得振， 这或许是由于肾亏得补的缘故， 但是也不能完全排除安慰剂效应的可能性。随着对郁证性阳痿认识的逐步加深， 搞清楚这些问题当为期不远矣。

3 结语

大量临床事实证明， 枸橼酸西地那非（商品名万艾可）对于单纯性、 心因性 ED 患者有效 ［28］ ， 但仍有部分患者疗效不尽人意 ［29］ ， 需要配合心理治疗 ［30-31］ 。 尽管该药已到专利保护期（2014 年 5 月 12 日）， 但中国市场尚未见有更便宜的仿制药惠及患者。 另一方面， 绝大多数抗精神病及抗抑郁药物非但不能兼顾治疗心因性阳痿， 反而具有诱导或加重阳痿的副作用。 因此， 研究郁证性阳痿的临床诊疗特点， 依然是中医今后长期所面临的任务。