新农合为什么外伤不可报销，为什么把头晕摔倒住院者归结为外伤

Question

我母亲是南通市海安县人，多年高血压，2个月前因小中风导致腔梗，经常头晕，没有住院，只是配些药片服用。最近因头晕摔倒，医生安排到脑外伤住院。医方说，我妈是外伤，必须自己先垫付费用，出院后到医保中心报销，出院后，医保中心说只可以报销百分之二十，且最高限额2000元。就算是自己摔伤，可医保条例上没有这一条规定啊。问题是我妈之前就有慢性高血压和腔梗，如果没有摔倒，直接住院就可以按医保规定报销，而今因为摔了一跤，就说是外伤，只因为不愿意给报销费用，这样做是不是太黑了。

Answer 1

有多年高血压病史，按说应该是可以按照自然疾病进行报销的，他不给你报，说明他们的执政理念有问题， 你应该海安县卫生局反映，如果不行，逐级向上反映。

我曾经是担任过我们区的农合办主任，遇到过类似问题：
前年的一天，有个参合农民突然摔倒，到医院后，诊断为摔伤、脑出血。我们的负责审核的工作人员按照摔伤后，引起脑出血，按照意外伤害30%的比例报销（自然疾病报销70%）；因此病人不服，找的了我。
我问审核人员，你如何界定，是脑出血引起跌倒，还是跌倒引起的脑出血？审核人员说不清楚，说碰到这个情况，只有按低的报销。我批评了审核人员，没有仔细看病历，病人有高血压史，应该按脑出血引起跌倒，按自然疾病报销。
并且告诉他，凡是遇到因科学技术原因，无法界定清除的，就应该站在老百姓的角度，为群众报销，不能让老百姓吃亏。

Answer 2

看你的是什么医保，单位医保报销70%---85%-----90%。主要看什么单位。是新农合的话。一般50%左右，主要是你当地政府出台的政策。中央没硬性规定。具体都是根据当地经济然后本地政府落实